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Un cas, des images

Publié le 30 sep 2009Lecture 3 min

Un stent à côté de la lumière

C. CAUSSIN, S. GHOSTINE, N.T. TO, Y. HADDOUCHE, N. AMABILE, F. RAOUX, Hôpital Marie Lannelongue, Le Plessis-Robinson

Madame D. âgée de 76 ans, est admise pour un syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST à troponine négative. 
Les facteurs de risque retenus sont une hypertension artérielle, une hypercholestérolémie et une hérédité coronaire.  

Le principal antécédent retrouvé est un syndrome coronaire aigu survenu 6 ans auparavant, avec susdécalage transitoire du segment ST dans le territoire inférieur. Si les images de la coronarographie de cet épisode n’ont pas pu être récupérées, les comptes rendus sont assez détaillés. Ils rapportent sur la coronarographie des lésions tritronculaires sur l’IVA distale, sur la bissectrice, et surtout une sténose critique de l’artère coronaire droite proximale identifiée comme l’artère responsable du syndrome coronaire aigu.  L’angioplastie alors pratiquée s’était avérée compliquée avec une dissection complexe, l’implantation de deux stents, la persistance d’une dissection après la mise en place des stents, plusieurs guides utilisés au cours de cette angioplastie et enfin l’impossibilité, en fin de procédure, de mettre en place un troisième stent.  Les suites de l’angioplastie étaient marquées par une récidive douloureuse avec une réascension de la troponine traitée médicalement.  Les suites secondaires sont simples.    L’histoire actuelle est motivée par un syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST.  La coronarographie retrouve des lésions bitronculaires avec une sténose significative de l’IVA et un aspect de « resténose » intrastent sur la coronaire droite. On se propose donc de réaliser une angioplastie de cette artère coronaire droite.  Après examen attentif, il s’avère que le trajet luminal est en dehors du premier stent (figure 1) avec un chevauchement des deux stents qui ne sont pas en continuité (figure 2). Ceci est particulièrement évident avec le ballonnet inflaté (figure 3). La procédure s’est terminée avec la mise en place d’un stent PRO-Kinetic (Biotronik) 3,5 x 22 mm qui a pu être déployé à 16 atmosphères suivie d’une postdilatation avec un ballon Quantum™ (Boston Scientific) 3,5 x 8 mm à 24 atmosphères au niveau d’une sténose résiduelle. Le stent a écrasé partiellement le stent implanté en 2003 contre l’adventice (figures 4 et 5).     Figure 1. Figure 2. Figure 3. Figure 4. Figure 5. Conclusion  En reconstituant l’échec de 2003, il est très vraisemblable que le stent du segment moyen a été mis en place dans la vraie lumière et que les échanges de guides successifs ont abouti à un passage extraluminal du guide et l’implantation du stent proximal dans un faux chenal. Les deux stents n’étant pas en continuité, on comprend aisément l’impossibilité de descendre un troisième stent. Ce qui est surprenant, c’est que malgré un stent complètement ouvert dans un faux chenal, l’artère soit finalement perméable 6 ans après, avec un accès et une procédure de revascularisation assez simples.

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