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Un cas, des images

Publié le 30 nov 2013Lecture 3 min

Lésion de trifurcation du tronc commun distal, stenting en T provisionnel et kissing balloon avec trois ballons : le trio gagnant ?

P. DURAND, Hôpital Saint-Joseph, Paris

Un patient de 72 ans tabagique, hypertendu, diabétique sous traitement oral et dyslipidémique est hospitalisé pour coronarographie en raison d’un angor d’effort sévère avec ischémie antérieure et latérale étendue à scintigraphie myocardique d'effort.

Dans les antécédents cardiovasculaires, on note une angioplastie avec stents nus de l’IVA moyenne et de la circonflexe. La coronarographie met en évidence une lésion serrée du tronc commun distal sur une trifurcation avec une branche bissectrice de bon calibre et étendue (figures 1 et 2). Il n’y a pas de resténose intrastent de l’IVA ni de la circonflexe. La coronaire droite est irrégulière mais indemne de lésion significative (figure 3). Après discussion médico-chirurgicale, les deux options thérapeutiques par chirurgie et angioplastie sont proposées au patient qui, sans réserve, opte pour la revascularisation percutanée.   Figures 1 et 2. Lésion de trifurcation du tronc commun distal. Figure 3. Coronaire droite. L’analyse de la lésion du tronc commun distal permet de classer la bifurcation en type 1.0.1 de la classification de Medina, l’ostium de l’IVA étant infiltré mais indemne de lésion significative. La stratégie de revascularisation est de réaliser un stenting tronc commun – circonflexe en T inversé provisionnel après prédilatation par ballon non compliant avec kissing balloon final. La procédure d’angioplastie est programmée et réalisée par voie radiale droite en 7 F. Après sédation par Hypnovel® et sufentanil réalisée par l’anesthésiste, on utilise un cathéter guide JL 3.5 7 F Medtronic. Trois guides Runthrough® NS Extra Floppy (Terumo) sont mis en place dans l’IVA, la bissectrice et la circonflexe distale. Une prédilatation tronc commun et circonflexe est réalisée avec un ballon NC Trek 3,0 x 20 mm à 10 bars puis un stent PROMUS Element Plus 16 mm x 3,0 mm est implanté sur le tronc commun et la circonflexe proximale (figure 4). Un POT est réalisé avec un ballon court NC trek 8 mm x 4,0 mm à 14 bars sur le tronc commun puis le stent est refranchi par deux guides Runthrough® NS Extra Floppy vers l’IVA et la bissectrice.   Figure 4. Après implantation du stent TC-CX. La procédure est achevée par un kissing balloon avec un ballon NC Trek 15 mm x 3,0 mm dans l’IVA, un NC Trek 15 mm x 2,5 mm dans la bissectrice et un NC Trek 15 mm x 3,0 mm dans la circonflexe inflatés à 14 bars (figure 5). Le résultat final montre l’absence de lésion ostiale significative de l’IVA et de la bissectrice et un stent correctement déployé (figures 6 et 7).   Figure 5. Kissing balloon avec 3 ballons non compliants. Figures 6 et 7. Contrôle final après angioplastie. Les suites sont simples et le patient quitte l’hôpital à J3. Dix mois plus tard, il présente des douleurs thoraciques suspectes avec bilan négatif et test d’effort normal. Devant l’anxiété du patient, un contrôle coronarographique sera malgré tout réalisé et mettra en évidence un très bon résultat de l’angioplastie (figures 8 et 9).   Figures 8 et 9. Contrôle coronarographique à 10 mois. Discussion Le traitement par angioplastie avec stent actif du tronc commun distal est entré dans la pratique courante avec de très bons résultats à long terme. La trifurcation est cependant souvent considérée comme une mauvaise indication de l’angioplastie. Dans le cas présenté, la lésion de la trifurcation se présente favorablement pour une angioplastie, car les ostia de l’IVA et de la bissectrice ne sont pas significativement touchés.  

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