Quoi de neuf au congrès de l’American College of Cardiology ?

Le sémaglutide améliore la capacité de marche chez les patients avec DT2 et maladie artérielle périphérique Étude STRIDE (Marc Bonaca, Aurora, États-Unis)   Contexte Le diabète de type 2 se complique souvent d’atteinte artérielle et notamment au niveau des artères des membres inférieurs entravant la capacité fonctionnelle et la morbidité. À ce jour, aucun traitement du diabète de type n’avait démontré spécifiquement de bénéfice sur la pathologie artérielle périphérique. Les bénéfices des agonistes de GLP1 sur la pathologie artérielle périphérique pourraient être pléiotropes : baisse de l’HbA1c, du poids, de l’inflammation, de la pression artérielle, des complications rénales et des complications macro- et microvasculaires.   Hypothèse L’utilisation de sémaglutide titré jusque 1 mg par semaine permet d’améliorer les signes fonctionnels, les symptômes et la qualité vie versus placebo chez des patients avec diabète de type 2 et pathologie artérielle périphérique.   Dessin • Patients avec diabète de type 2. • HbA1c < 10 %. • Pathologie artérielle périphérique stade IIa de Fontan. • Distance de marche maximale < 600 m sur test de marche de 2 milles par heure à 12 % d’inclinaison. • Index ABI < 0,9. • Étude randomisée en double aveugle sémaglutide versus placebo. Critère primaire : ratio de la distance de marche à la semaine 52.   Résultats • 792 participants ont été inclus dans 112 sites de 20 pays. • Les patients avaient un âge moyen de 68 ans. • L’IMC était de 28,5 kg/m2. • L’HbA1c était de 7 %. • Près de 40 % étaient en plus sous inhibiteurs de SGLT2. L’amélioration du critère primaire (ratio de changement moyen de la distance de marche maximale) était significative dans le groupe sémaglutide versus placebo (figure 1). Figure 1. Critère primaire de l’étude STRIDE.   Cette amélioration se trouve dans les différents sous-groupes. À noter également une meilleure amélioration des facteurs de risque dans le groupe sémaglutide avec une baisse de poids de près de 5 kg, de l’HbA1c de 0,8 % et la PAS de près de 5 mmHg. Les éléments fonctionnels, de qualité de vie et d’hémodynamique (sur le ratio ABI) étaient également significativement améliorés sous sémaglutide. L’analyse exploratoire d’un critère dur (mortalité, MALE [événements majeurs liés au membre] et claudication et revascularisation était également meilleure dans le groupe sémaglutide) (figure 2). Figure 2. Analyse d’un critère dur exploratoire.   La tolérance du traitement était bonne sans augmentation significative des événements adverses et adverses sérieux.   Conclusion Le traitement par sémaglutide a amélioré significativement des patients avec diabète de type 2 et pathologie artérielle périphérique avec amélioration de la marche, de la qualité de vie et des paramètres fonctionnels, ainsi que des événements de morbidité. Les auteurs concluent que le sémaglutide est le premier traitement (du diabète) à réduire les événements cardiaques majeurs, et améliorer le profil métabolique, rénal, de marche et de qualité de vie chez des patients avec diabète et pathologie artérielle périphérique.   Sémaglutide oral et réduction des événements CV chez des patients avec DT2, athérosclérose CV et/ou MRC Étude SOUL (Darren McGuire, Dallas, États-Unis)   Contexte Le sémaglutide a été évalué ici en formulation orale (associant sémaglutide et un enhancer de l’absorption permettant une administration orale en une prise par jour.   Hypothèse Évaluer l’efficacité cardiovasculaire (CV) du sémaglutide oral versus placebo concernant le risque d’événements CV majeurs chez des patients avec diabète de type 2 (DT2) et à haut risque d’événements CV.   Dessin de l’étude L’étude a inclus 9 650 patients avec diabète de type 2, une HbA1c entre 6,5 et 10 % avec un antécédent de maladie coronaire, cérébro-vasculaire, artérielle périphérique ou rénale chronique. Les patients ont été randomisés pour recevoir du sémaglutide oral (titré à 3, 7 puis 14 mg) ou un placebo (figure 3). Les patients ont été suivis pendant 5 ans. Le critère primaire de jugement comprenait les décès CV, les infarctus non fatals et les AVC non fatals. Les critères secondaires comprenaient un critère composite rénal, les décès CV et les événements majeurs liés aux membres inférieurs, selon un plan hiérarchique. Figure 3. Dessin de l’étude SOUL.   Résultats Les patients avaient un âge moyen de 66 ans, une HbA1c de 8 %, un IMC de 31 kg/m2. Le DFG moyen était de 73 mL/min. 27 % recevaient un inhibiteur de SGLT2. L’étude a montré une baisse significative du critère primaire (figure 4) avec un hazard ratio de 0,86 (0,77 à 0,96) avec une réduction absolue du risque de 2 % à 3 ans, un nombre nécessaire à traiter (NNT) de 50. Figure 4. Critère primaire de l’étude SOUL.   Le critère composite rénal à 5 items n’était pas réduit de manière significative (HR 0,91 ; 0,80-1,05). De même, il n’y a pas eu de baisse significative des décès CV. Le critère exploratoire des événements majeurs des membres inférieurs (hospitalisation pour ischémie des membres inférieurs ou pour ischémie chronique des membres inférieurs) avec un HR de 0,71 (0,57- 0,96) (figure 5) était abaissé de manière significative. Figure 5. Critère des événements majeurs des membres inférieurs.   Concernant les éléments métaboliques, il a été noté une baisse significative de l’HbA1c de 0,56 %, une baisse du poids de près de 3 kg et une baisse de la CRP ultrasensible de 0,77 g/L.   Conclusion Le sémaglutide oral est supérieur au placebo dans la réduction des événements CV chez des patients avec diabète de type 2 avec atteinte cardiovasculaire ou rénale, faisant du sémaglutide oral, le premier analogue de GLP1 oral à prouver un bénéfice cardiovasculaire.   Apixaban : faible ou forte dose d’apixaban au long cours pour une maladie thrombo-embolique veineuse associée au cancer Étude API-CAT (Isabelle Mahé, hôpital Louis-Mourier, Colombes)   Contexte L’espérance de vie des patients atteints de thrombose associée au cancer s’améliore. Si le risque de récidive de MTEV (maladie thrombo-embolique veineuse) diminue avec le temps, le risque de saignement reste important. Les recommandations internationales suggèrent de poursuivre le traitement anticoagulant aussi longtemps que le cancer reste actif ou que le traitement du cancer est en cours.   Hypothèse L’utilisation d’une dose réduite d’anticoagulant (apixaban) est-elle aussi efficace et plus sûre qu’une dose complète pour un traitement prolongé de la MTEV ?   Dessin de l’étude Déterminer, dans le cadre d’une procédure de test hiérarchique, si une faible dose d›apixaban (2,5 mg deux fois par jour) est : – non inférieure à apixaban 5 mg x 2 pour la prévention de la MTEV récurrente ; – supérieure à apixaban 5 mg x 2 pour les saignements cliniquement pertinents (figure 6). Figure 6. Dessin de l’étude APICAT.   Le critère primaire, évalué à 12 mois, comprend les événements thrombo-emboliques (symptomatiques, ou fortuits ou associés à un décès). Le principal critère secondaire comprend les saignements cliniquement pertinents, composé des hémorragiques majeures et des hémorragies non majeures cliniquement pertinentes.   Résultats L’étude a inclus 1 766 patients. Les patients inclus avaient un âge moyen de 67 ans. 18 % avaient un antécédent de MTEV. La pathologie était une EP dans 75 % des cas et une TVP dans 25 % des cas. 65 % des patients avaient un cancer métastatique. Sur le critère primaire (figure 7), le hazard ratio est de 0,76 (0,41- 1,41 : p 0,001 pour la non-infériorité). Figure 7. Critère primaire de APICAT.   Pour le principal critère secondaire, il y avait moins d’hémorragies dans le groupe faible dose (subhazard ratio de 0,75 (0,58-0,97 ; p = 0,03 pour la supériorité) (figure 8). Il n’a pas été noté de différence concernant les hémorragies majeures. Figure 8. Hémorragies dans APICAT.   Conclusion Chez les patients avec un cancer actif après les 6 mois de traitement anticoagulant, prolongé par une dose réduite d'apixaban n’est pas inférieur à une dose complète d'apixaban pour prévenir les récidives d’événements thrombo-emboliques veineux mais permet de réduire les hémorragies significatives. Ces patients pourraient donc être éligibles pour recevoir une dose réduite d'apixaban dans le cadre d’un traitement prolongé.   Efficacité du rivaroxaban sur le traitement du thrombus ventriculaire gauche en post-infarctus Étude RIVAWAR (Jehangir Ali Shah, Karachi, Pakistan)   Contexte Un thrombus ventriculaire gauche est observé dans près de 2 % des patients avec un infarctus aigu (STEMI) et même près de 9 % en cas d’infarctus antérieur. Les données avec les AOD restaient éparses.   Hypothèse Évaluer l’efficacité et la tolérance du rivaroxaban versus warfarine à 9 mois en cas de thrombus du VG sur infarctus aigu.   Dessin de l’étude L’étude était randomisée en ouvert rivaroxaban 20 mg versus warfarine et incluait des patients avec STEMI et thrombus du VG. Critère primaire d’efficacité de non-infériorité à 3 mois. Critère secondaire comprenant les décès, infarctus, AVC et hémorragies majeures à 3 mois. Les patients recevaient par ailleurs une double antiagrégation plaquettaire pendant 1 mois puis une monothérapie antiplaquettaire.   Résultats L’étude a inclus 261 patients, 171 sous rivaroxaban et 90 sous rivaroxaban. Les patients avaient un âge moyen de 55 ans, 90 % ont une angioplastie et 94 % avaient une FEVG < 35 %. Plus de 90 % des patients ont été randomisés dans les 2 mois qui suivent l’infarctus. La résolution du thrombus ventriculaire gauche est survenue chez 33/164 (20,1 %) patients du groupe rivaroxaban et 7/84 (8,3 %) patients du groupe warfarine à 4 semaines (différence de risque 11,8 % ; IC95 % 1,2-2,2 ; OR 2,41 ; IC95 % 1,05-2,46 ; p = 0,017). Le rivaroxaban a montré un taux de résolution du caillot de 95,8 %, versus 96,6 % pour la warfarine, avec une différence de -0,8 % (IC95 % : -5,7 % à 4,1 %) à 3 mois de suivi (OR 0,98 ; IC95 % : 0,74-1,29 ; p = 0,88). La non-inférorité était démontrée (chiffres non présentés). Il n’a pas été noté de différence des événements du critère secondaire entre les 2 bras.   Conclusion Chez les patients présentant un thrombus du VG après un infarctus, le rivaroxaban a démontré une efficacité similaire à celle de la warfarine dans la résolution du thrombus à 3 mois de suivi, avec une résolution complète du thrombus chez > 95 % des patients dans les deux groupes. Il n’y a pas eu de preuve de préjudice excessif en termes de mortalité, d’accident vasculaire cérébral ischémique ou d’hémorragie majeure. Ces résultats soutiennent le rivaroxaban comme une alternative viable (non inférieure) à la warfarine, offrant un dosage prévisible et éliminant la nécessité d’une surveillance systématique de l’INR chez les patients souffrant d’un thrombus du VG après un IDM.   Quel impact sur la mortalité et la morbidité de la supplémentation martiale dans l’insuffisance cardiaque ? Étude FAIR-HF2 (Stefan Anker, Berlin, Allemagne)   Contexte et hypothèse Évaluer l’impact d’une supplémentation martiale intraveineuse par carboxymaltose ferrique (FCM) chez des patients insuffisants cardiaques systoliques sur la morbi-mortalité.   Dessin Patients inclus : patients avec insuffisance cardiaque symptomatique avec FEVG ≤ 45 % et avec une Hb entre 9,5 et 14 g/dL. Les patients avaient une carence martiale définie par une ferritine sérique < 100 µg/L ou ferritine 100-299 ng/mL avec un coefficient de saturation de la transferrine TSAT < 20 %, et qui ont soit un antécédent d’hospitalisation pour IC dans les 12 derniers mois, soit un BNP > 100 pg/mL ou un NT-proBNP > 300 pg/mL. Les patients ont été randomisés entre FCM (dose de correction jusqu’à 2 000 mg FCM puis dose d’entretien [500 mg tous les 4 mois]) ou un placebo. Les critères primaires comprenaient le délai avant un décès CV ou la première hospitalisation pour insuffisance cardiaque, le nombre total d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque et le délai avant survenue d’un décès CV ou la première hospitalisation pour insuffisance cardiaque chez les patients dont la saturation en transferrine était inférieure à 20 %.   Résultats La réduction relative de risque autour de 20 % pour chaque critère était significative pour le premier critère (figure 9) mais pas pour les deux autres. Figure 9. Critères de jugement dans FAIRHF2.   Il n’y a pas eu de bénéfice sur la mortalité totale. La baisse de la mortalité cardiovasculaire était de 20 % mais n’a pas atteint la significativité. L’effet sur les critères fonctionnels (qualité de vie selon EQ5D et degré d’essoufflement selon PGA) était significatif. À noter pour l’analyse en sous-groupes que l’effet de la supplémentation était significatif chez les patients avec Hb > 12 g/dL et pas chez les patients < 12 g/dL.   Conclusions Les résultats de FAIR-HF2, en termes d’impact sur la morbimortalité, sont très cohérents avec ceux d’AFFIRM-AHF et d’IRONMAN, mais n’atteignent pas la signification statistique au sein de l’essai car atteints que sur un seul des trois critères de jugement. Elle confirme les bénéfices sur la qualité de vie et l’état de santé déclaré par les patients. À noter que les auteurs ont présenté les résultats d’une métaanalyse (FAIR HF, FAIR HF 2, CONFIRM HF, AFFIRM AHF, IRONMAN et HEART-FID) utilisant des approches statistiques bayésiennes qui concluent à un bénéfice sur les décès CV et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque. À noter dans le sous-groupe des femmes, aucune réduction significative des décès d’origine CV et des hospitalisations pour cause d’insuffisance cardiaque n’a été constatée et cela devra être exploré dans des études complémentaires afin de mieux comprendre comment fournir au mieux du fer intraveineux à long terme.   Faut-il une restriction hydrique en cas d’insuffisance cardiaque ? Étude FRESH-UP (Roland van Kimmenade)   Contexte La restriction hydrique est citée dans les recommandations des sociétés savantes comme arme à utiliser dans l’insuffisance cardiaque mais le niveau de preuve de la nécessité de la restriction hydrique reste faible.   Hypothèse Évaluer l’intérêt d’une restriction hydrique (maximum 1 500 mL/jour) versus des boissons libres chez des patients insuffisants cardiaques chroniques.   Dessin de l’étude L’étude a inclus des patients insuffisants cardiaques chronique en classe II ou III de la NYHA. Les patients ont été randomisés entre une consommation de boissons libres ou une restriction hydrique maximum de 1 500 mL/j (figure 10). Figure 10. Apports hydriques.   Le critère primaire était un critère de qualité vie à 3 mois (KCCQ-OSS). Le critère secondaire était la soif selon un score TDS-HF.   Résultats Les patients avaient un âge moyen de 69 ans. La FEVG moyenne était de 40 %. 85 % des patients étaient en classe II de la NYHA et 15 % en classe III. La différence dans le KCCQ-OS après ajustement pour les scores de base après 3 mois était de 2,17 (IC95% -0,06-4,39 ; p = 0,06) en faveur du groupe libéral, mais la différence n’était pas significative. La détresse due à la soif était plus importante dans le groupe ayant subi une restriction hydrique. Aucune différence n’a été observée entre les groupes en ce qui concerne les événements liés à la sécurité.   Conclusion L’étude FRESH-UP remet en question les avantages de la restriction hydrique dans l’insuffisance cardiaque chronique.