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Un cas, des images

Publié le 30 nov 2009Lecture 4 min

La lésion la plus sévère n’est pas celle qu’on croit

F. MOULIN Hôpital Brabois, CHU de Nancy, Vandœuvre-lès-Nancy

Monsieur K. âgé de 49 ans, fumeur actif à hauteur de 40 paquets-année, a présenté une douleur thoracique à l’effort ayant duré 5 minutes, de sédation spontanée. Une scintigraphie myocardique d’effort sous bêtabloquants menée jusqu’à 180 Wet 95 % FMT a mis en évidence une ischémie réversible concernant 15 à 20 % de la masse VG en territoire inféro-latéral. Il est précisé sur le compte rendu de médecine nucléaire que cette lacune peut être sous la dépendance de la circonflexe (CX) mais également de la coronaire droite (CD). La FEVG est à 65 % au repos et 56 % à l’effort. 

La coronarographie retrouve des lésions intermédiaires sur la CX et sur la CD. La sténose du tronc des postérolatérales est longue (20 mm) et mesurée à 49 % en QCA (figure 1). Le segment 2 de la CD présente deux lésions successives mesurées à 55 % et 40 % en QCA (figure 2).   Figure 1. Figure 2. À ce stade, il convient de définir quelle est la lésion responsable de l’ischémie inférolatérale puisqu’il paraît peu probable que les 2 lésions coronaires soient ischémiantes. L’outil idéal à notre disposition en salle de cathétérisme est le guide de pression qui va nous permettre de tester la réserve coronaire en aval de chaque lésion en présence d’une hyperhémie maximale.  La procédure nécessite les mêmes précautions (bolus d’HNF, dérivés nitrés par voie intracoronaire) et le même matériel qu’une angioplastie. Le guide est introduit dans un cathéter guide de 5 F ou 6 F après avoir réalisé la mise à zéro du cathéter et du guide. Le capteur de pression se trouve à la partie proximale du flagelle radio-opaque du guide. La calibration de la Pa, mesurée en bout de cathéter guide, et de la Pd, mesurée sur le guide 0,014’’, se fait en positionnant le capteur du guide juste en sortie du cathéter. Le guide est ensuite acheminé en aval de la lésion à tester en veillant à ce que le capteur se situe bien en aval de cette lésion.  L’adénosine est le stimulant pharmacologique de l’hyperhémie le plus couramment utilisé. La voie intracoronaire est plus commode et plus rapide mais c’est la voie intraveineuse qui permet l’hyperhémie maximale et la plus stable. Par voie intracoronaire, il a récemment été proposé d’injecter 30 à 40 μg d’adénosine (Krenosin®) dans la coronaire droite et 40 à 80 μg dans la coronaire gauche. Lorsque la FFR est proche du seuil de 0,75, il est possible d’augmenter jusqu’à 150 μg de façon à ne pas surestimer la FFR et de ce fait sous-estimer le potentiel ischémiant de la lésion.  Dans le cas présenté, nous avons utilisé un guide Volcano. Plusieurs mesures ont été réalisées dans chaque vaisseau (CX et CD) et nous avons injecté jusqu’à 100 μg d’adénosine notamment dans la CX. Les mesures ont donné les valeurs suivantes : FFR à 0,75 sur la CX et 0,86 sur la CD.  Tenant compte du fait qu’au moins une de ces 2 lésions était fonctionnellement significative et que la valeur de 0,75 est communément admise comme valeur seuil, il a été décidé de réaliser une angioplastie de la lésion de la CX.  Le guide Volcano a été laissé en place et utilisé pour l’angioplastie.  Un stenting direct à l’aide d’une prothèse PRO-Kinetic® (Biotronik) 2,75 x 22 mm a été réalisé. La FFR post-angioplastie est à 0,93 après réimpaction par un ballon non compliant DURA STAR® (Cordis) 3 x 20 mm avec un résultat angiographique jugé très convenable (figure 3).    Figure 3.   La mesure de FFR rajoute environ 10 minutes à la procédure pour un vaisseau.    Ce cas clinique met en lumière l’intérêt de cette technique pour la localisation de la lésion ischémiante en cas de lésions intermédiaires sur plusieurs troncs coronaires. Il permet donc d’éviter de dilater inutilement une ou plusieurs lésions non ischémiantes.    En l’occurrence, la lésion ischémiante n’est pas forcément la lésion angiographiquement la plus sévère.

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