Techniques ablatives : la FA en haut de l'affiche

Ablation de la fibrillation atriale Elle prend évidemment la première place. Cette technique a évolué. De très belles communications basées sur d'importantes séries de plus de 150 patients brossent un tableau épidémiologique et technique actuel. Des travaux plus petits ouvrent de nouvelles perspectives quant à l'approche électrophysiologique ou électro-anatomique de ce trouble du rythme (figure 1). Figure 1. Extrasystolie atriale de type « P sur T », initiant une arythmie atriale et évoquant un foyer originaire des veines pulmonaires, accessible à une procédure d’ablation. Les différentes séries sont glogalement concordantes et mettent en évidence que deux tiers des patients concernés sont des hommes, âgés de 55 à 60 ans, présentant une fibrillation atriale réfractaire au traitement, paroxystique dans deux tiers des cas mais persistante ou permanente dans un tiers des cas. La proportion de FA persistantes ou permanentes est en augmentation, témoin du succès et de l'évolution de la technique et d'une meilleure adéquation physiopathologique et thérapeutique.   Résultats dans la FA Les meilleures équipes françaises, affichent des résultats séduisants pour ce trouble du rythme dont on connait la morbi-mortalité spontanée. Jaïs et coll. à Bordeaux rapportent un taux de 80 % de maintien du rythme sinusal sans traitement antiarythmique, permettant l'interruption des anticoagulants chez 76 % des patients. Ces résultats sont obtenus au prix de 1,7 procédures/patient. Fisher et coll. de New York, présentent une métaanalyse de 23 000 patients, dont presque 5 000 cas de traitement chirurgical de la FA associé à une autre chirurgie cardiaque. Les résultats de cette métaanalyse sont un peu moins spectaculaires et ne doivent aucunement jeter le doute sur les précédents. Ils reflètent simplement la réalité de la plupart des équipes de rythmologie interventionnelle comparativement aux équipes pionnières, les plus expérimentées. Selon que l'on parle de succès sans traitement ou de succès avec maintien d'un traitement antiarythmique (antérieurement inefficace), on obtient un taux de succès oscillant respectivement entre 55-65 % et 70-85 %. Une seconde procédure est nécessaire dans un quart des cas. La durée moyenne des procédures dépasse encore les 200 minutes et le taux de complications est < à 1 %. Quelques auteurs ont également rapporté un remodelage inverse de l'oreillette dont les dimensions régressent après l'ablation, entraînant aussi une amélioration de la FEVG, même si celle-ci est en général peu ou pas altérée avant l'ablation, et une diminution des taux de BNP en l'absence de récidive.   La technique a évolué : de l'élimination des « triggers » au traitement du substrat Les veines pulmonaires sont électrophysiologiquement « déconnectées » une par une, après vérification de l'existence d'une conduction possible entre une veine et l'oreillette gauche ou bien encerclées deux par deux à droite et à gauche. Des lignes sont éventuellement réalisées entre les veines pulmonaires supérieures et entre la veine inférieure gauche et l'anneau mitral (figure 2). L'encerclement et les lignes, tel un Maze, restent la seule approche possible en cas de FA permanente. Ces deux approches « électrophysiologique » et « anatomique » semblent avoir des résultats équivalents. Cependant, la seconde est de plus en plus utilisée car les outils de cartographie ont beaucoup évolué ces deux dernières années. Figure 2. Reconstruction en 3D de la géométrie de l’OG et utilisation de cette cavité virtuelle pour guider l’encerclement, l’exclusion des veines pulmonaires droites lors de l’ablation par radiofréquence d’une fibrillation atriale. Des reconstructions tridimensionnelles à partir d'images de scanner peuvent être intégrées dans les logiciels de cartographie et fusionnées avec la reconstruction électronatomique (système Carto Merge, Biosense ou Ensite Navix, Saint Jude Medical) (figure 3). Cela permet une navigation virtuelle tridimensionnelle beaucoup plus précise, rendant l'approche anatomique très efficace, plus rapide pour des temps de scopie considérablement diminués. Figure 3. Intégration d’une image de scanner de l’OG en 3D (à droite) pour améliorer la reconstruction géométrique virtuelle de la cavité atriale gauche avant ablation de fibrillation auriculaire (à gauche). Les complications de la radiofréquence Quelle que soit la méthode, les applications de radiofréquence sont désormais réalisées à distance des ostia veineux, si bien que l'on ne rapporte plus de sténose des veines pulmonaires. La « principale » complication est la récidive d'une arythmie atriale, volontiers sous la forme d'un flutter gauche (5 à 15 % selon les séries) nécessitant une nouvelle procédure pour compléter les « gaps » entre les cicatrices de l'ablation. Les récidives semblent augmenter avec l'âge, la dilatation de l'oreillette, l'état persistant de l'arythmie, une cardiopathie sous-jacente. La fistule atrio-œsophagienne, complication très rare mais engageant le pronostic vital, a fait l'objet de plusieurs communications. Puisque l'on s'éloigne des ostia sur la face postérieure de l'OG, on se rapproche de l'œsophage, au voisinage de l'antre gauche. Il y a donc un intérêt à le repérer ou le matérialiser d'une façon ou d'une autre pendant la procédure d'ablation par radiofréquence (sonde d'ETO, sonde naso-gastrique opacifiée, électrode œsophagienne, monitorage de la température œsophagienne, etc).   Nouveaux cathéters Outre les outils de cartographie tridimensionnelle, l'ablation de la FA stimule le développement de nouveaux cathéters pour répondre aux besoins d'efficacité et de réduction des temps de procédure. Ainsi voient le jour des cathéters circulaires sur ballon, ou des cathéters multiélectrodes permettant de faire le mapping des veines pulmonaires et l'ablation en plusieurs points simultanément. Leurs résultats sur de petites séries semblent intéressants et méritent d'être confirmés ou améliorés si le développement de ces outils se maintient.   Ablation de FA en chirurgie cardiaque En chirurgie cardiaque également, la FA suscite beaucoup d'intérêt et le dévelopement de système d'ablation utilisant notamment la radiofréquence ou la cryoablation (figure 4) pour isoler les veines pulmonaires et compartimenter l'oreillette gauche. Pour les FA paroxystiques ou persistantes, les résultats à un an approchent les 80 % de maintien du rythme sinusal. Pour les FA chroniques, les taux de succès n'atteignent « que » 35 %. Figure 4. Exemple de cathéter circulaire utilisé pour réaliser une lésion circonférentielle de cryoablation pour l’isolement d’une veine pulmonaire dans le traitement d’une FA focale. Autres indications de l’ablation   Radiofréquence pour flutter Le flutter commun est le trouble du rythme le plus fréquemment référé pour ablation par radiofréquence. Les antiarythmiques sont relativement inefficaces sur cette arythmie organisée. Da Costa et coll., sur une série de 93 patients > 70 ans, ont comparé l'ablation par radiofréquence en première intention à l'amiodarone en traitement préventif des récidives dès le premier accès. Moins de 5 % des patients ont récidivé dans le groupe « ablation » contre 28 % dans le groupe « amiodarone ». Aucune complication secondaire à l'ablation n'est survenue. Ces données renforcent l'intérêt de l'ablation comme traitement de première intention dans ce trouble du rythme. Les récidives sont favorisées par l'anatomie de l'isthme cavotricuspidien. Quelques auteurs ont montré l'utilité de l'IRM ou de l'échographie intracardiaque pour définir le type d'isthme cavotricuspidien : court, long, plat, concave, anfractueux. Ces deux derniers permettent moins facilement l'obtention du bloc bidirectionnel, justifient davantage le choix en première intention d'un cathéter irrigué (pour réaliser des lésions plus importantes) plutôt qu'un cathéter conventionnel muni d'une électrode de 8 mm.   Tachycardies jonctionnelles L'ablation est une approche thérapeutique très élégante, efficace et radicale, des tachycardies jonctionnelles par réentrée intranodale. Le risque de BAV complet pour un trouble du rythme bénin en l'absence de cardiopathie représente parfois une réticence pour poser l'indication. Quelques communications à ce sujet montrent que le risque de BAV est faible, de 0,5 à 1,1 %, sans majoration du risque chez les sujets âgés. Le risque de BAV complet immédiat ou différé est favorisé par des procédures longues ou multiples, ou bien par la survenue d'un BAV transitoire en cours d'ablation.   La cryoablation Elle a fait l'objet d'assez nombreuses communications cliniques ou expérimentales, temoins de l'activité de recherche et développement qu'elle suscite. Dans l'ablation de la réentrée intranodale ou des voies accessoires, l'efficacité est au moins équivalente à celle de la radiofréquence si la durée de chaque application est plus longue (2 x 6 min au lieu de 4 à 8 min). L'avantage de la cryoablation réside dans la sécurité due à la technique (lésion différente) et la méthode (cryomapping) vis-à-vis du risque de BAV complet. Dans la fibrillation atriale, différents types de cathéters circulaires ou sur ballon donnent des résultats moins spectaculaires que la radiofréquence mais, expérimentalement du moins, le type de lésion créée par la cryothermie ne favorise pas la fistulisation atrio-œsophagienne ou les sténoses pulmonaires. Dans la chirurgie de la FA, en revanche, la cryoablation semble très efficace. Expérimentalement également, les lésions provoquées par cette méthode physique seraient potentialisées par des substances telles que le docétaxel ou le sirolimus, ce qui en renforcerait l'efficacité.   Autres applications de la cartographie Les systèmes de cartographie permettant la reconstruction électro-anatomique d'une cavité cardiaque se développent rapidement et ont, bien sûr, d'autres champs d'application que l'ablation que la fibrillation atriale. Il est possible de matérialiser des circuits de tachycardie et les zones cicatricielles autour desquelles ils circulent avec une précision étonnante. Plusieurs papiers ont rapporté la bonne corrélation anatomique qui existe entre ces zones électriquement muettes ainsi matérialisées et les zones cicatricielles histologiquement différentes repérées par IRM. Les systèmes de cartographie sont donc incontournables aujourd'hui pour traiter efficacement et, pour des durées de scopie et de procédures significativement moindres, les circuits de tachycardies sur les cœurs cicatriciels (lésions incisionelles d'atriotomie/ventriculotomie, lésions de canulation, réparation de cardiopathie congénitale, cicatrices d'infarctus).