Les associations avec bloqueurs du SRA : pour qui, pourquoi, comment ?

État des lieux de l’HTA en 2011 D’après C. Mounier-Véhier (Lille) L’HTA est le facteur de risque CV le plus fréquent et 4 millions d’hypertendus ne sont pas dépistés, donc pas traités. Le taux de contrôle de l’HTA est globalement de 53 %. L’HTA augmente fortement le risque de décès et elle est le premier facteur de risque d’AVC ; elle est fréquemment associée à une FA (20 %). Une bithérapie est prescrite chez 33 % des patients hypertendus et une trithérapie chez 9 %, ce qui est bien en dessous des recommandations de l’HAS (respectivement 66 % et 15 %). La bithérapie la plus fréquemment prescrite associe un bloqueur du SRA et un diurétique (44 %), alors que celle avec un inhibiteur calcique vient en 3e position (18 %). Dans l’étude PARITE (n = 3 440), le niveau de PA était comparable chez les hommes et les femmes ; par contre, l’HTA était plus sévère chez les hommes, malgré une prise en charge thérapeutique similaire. Les pistes d’amélioration du contrôle de l’HTA pourraient provenir d’un meilleur dépistage, d’une information et d’une éducation des patients plus efficaces. Les actions ciblées sur les médecins seraient de lutter contre l’inertie thérapeutique et de les inciter à mieux évaluer la tolérance des médicaments et l’observance de leurs patients.   Rationnel des associations « bloqueur du SRA/inhibiteur calcique » D’après F. Diévart (Dunkerque) Une bithérapie, si elle est nécessaire, devrait privilégier l’association bloqueur du SRA/inhibiteur calcique du fait de sa simplicité, de sa grande efficacité sur les chiffres de PA, mais surtout de son bénéfice clinique. Les toutes récentes recommandations du NICE ont simplifié le choix de la première étape thérapeutique : < 55 ans, un bloqueur du SRA ; et ≥ 55 ans ou sujet noir, inhibiteur calcique. Lorsque une bithérapie est nécessaire, l’association bloqueur du SRA/inhibiteur calcique s’impose naturellement. Et, en cas de trithérapie, un diurétique thiazidique sera associé à cette bithérapie. En effet, les ARA II semblent les mieux tolérés, les IEC ont une tolérance indépendante de la posologie, contrairement aux diurétiques thiazidiques, bêtabloquants ou inhibiteurs calciques. Dans la prévention de l’AVC, les inhibiteurs calciques seraient les meilleurs, et dans celle d’insuffisance rénale, les plus efficaces seraient les bloqueurs du SRA. Une classe étant préférée, le choix des composants devrait se porter sur les molécules les mieux évaluées. Dans l’étude ACCOMPLISH, le meilleur bénéfice clinique a été obtenu avec l’association bloqueur du SRA/inhibiteur calcique versus l’association bloqueur du SRA plus HCTZ.   Les associations fixes en pratique D’après X. Girerd (Paris) Il y a six considérations à prendre en compte lors du recours à des associations anti-hypertensives fixes : • chez les hypertendus contrôlés, une monothérapie est utilisée chez 52 % des patients ; • la bithérapie antihypertensive est plus efficace que la monothérapie à dose augmentée ; • le choix de la bithérapie doit être guidé par la démonstration d’une efficacité sur la prévention des complications CV ; • les bithérapies fixes doivent être privilégiées, pour leur meilleure observance par les patients ; • la « triade de la réussite » comporte un bloqueur du SRA plus un diurétique thiazidique plus un inhibiteur calcique ; • les futures recommandations (comme celle du NICE) vont modifier le choix des associations d’antihypertenseurs ; Pour conclure, si l’on compare le contrôle de l’HTA chez les sujets traités en France et aux USA en 2008, on retient un taux de 50,4 % pour la France contre 69,1 % pour les USA. Une amélioration notable est donc encore possible en France.   D’après un symposium du laboratoire Novartis Sous la présidence de J.-P. Fauvel (Lyon) et X. Girerd (Paris)