Le bon choix pour la cardioprotection

Le rôle central du perindopril en pathologie cardiovasculaire D’après M.L. Simoons (Hollande) L’analyse combinée des essais ADVANCE, EUROPA et PROGRESS, portant au total sur plus de 29 000 patients respectivement diabétiques, coronariens ou ayant des antécédents d’AVC ou d’AIT, a mis en évidence le bénéfice important du traitement intégrant le perindopril chez un large éventail de profils de patients cardiovasculaires. Le perindopril réduit la mortalité toute cause de 11 % (8,2 vs 7,4 %, p = 0,006), la mortalité cardiovasculaire de 15 % (4,8 % vs 4,1 %, p = 0,004), les infarctus non fatals de 20 % (4,1 % vs 3,3 %, p < 0,001), les AVC de 18 % (5 % vs 4,2 %, p = 0,002), l’insuffisance cardiaque de 16 % et l’ensemble des événements cardiovasculaires majeurs (mortalité CV + infarctus myocardique + AVC) de 18 % (12,1 vs 10,1 %, p < 0,001). Ces effets bénéfiques sont retrouvés de façon similaire dans les trois essais, pour tous les types d’événements, et cela quels que soient les sous-groupes de patients considérés : avec ou sans revascularisation antérieure, traités ou non par traitement hypolipémiant, avec fonction rénale altérée ou non, et pour tous les niveaux de risque cardiovasculaire ou de pression artérielle initiale.   IEC et plaque d’athérome : un rôle clé dans la protection des coronariens D’après J.C. Tardif (Canada)   Dans le cadre de l’essai EUROPA, notamment, le perindopril à forte dose, administré en plus d’un traitement préventif optimal chez des patients coronariens stables, réduit le taux de risque d’événement coronarien majeur (mortalité CV + infarctus myocardique non fatal + arrêt cardiaque ressuscité) de 20 % par comparaison au placebo (p = 0,0003).   L’exploration intravasculaire par ultrasonographie réalisée dans le cadre de l’étude ancillaire PERSPECTIVE chez 224 patients montre un effet favorable significatif du perindopril à forte dose sur le remodelage vasculaire associé à la stabilisation des plaques athéromateuses et à une régression de la taille des plaques faiblement ou non calcifiées.   Une autre étude ancillaire d’EUROPA (PERTINENT) montre une amélioration des marqueurs de la dysfonction endothéliale coronaire et du taux d’apoptose des cellules endothéliales, phénomènes qui favorisent des effractions du film endothélial et donc l’érosion puis la rupture des plaques. Cette réduction significative (-31 %) de l’apoptose pourrait être médiée par une augmentation des bradykinines circulantes, qui engendre une élévation de l’expression de la protéine eNOS. La corrélation observée entre les taux de bradykinine et eNOS dans l’étude PERTINENT appuie cette hypothèse.   Les données expérimentales suggèrent une spécificité du perindopril à forte dose par rapport à d’autres IEC sur ces points : des effets beaucoup plus modestes voire absents sont observés sur l’apoptose selon les IEC, de même que sur les bradykinines.   Cellules progénitrices circulantes et pronostic cardiovasculaire : dernières données concernant les IEC D’après B.I. Lévy (France)   Le perindopril favorise la revascularisation en situation ischémique : sur un modèle d’ischémie expérimentale du membre inférieur chez le rat SHR, le perindopril, tout comme le losartan, restaure la densité capillaire et le flux sanguin. En revanche, seul le perindopril augmente le nombre de cellules endothéliales progénitrices, qui jouent un rôle clé dans la re-endothélisation des lésions vasculaires.   Association perindopril/amlodipine : une synergie optimale pour la protection cardiovasculaire D’après M.E. Bertrand (France)   Les propriétés vasculaires particulières du perindopril pourraient sous-tendre les différences de résultats observées dans le cadre des grands essais cliniques chez les patients atteints d’insuffisance coronaire stable, notamment sur la protection contre les infarctus myocardiques.   Si les IEC, en particulier le perindopril, sont supérieurs aux antagonistes calciques en termes de protection vis-à-vis des événements coronaires, les antagonistes calciques apportent une protection spécifique dans la prévention des AVC. Ainsi, l’association de ces deux classes permet de couvrir un large spectre de protection cardiovasculaire. L’étude ASCOT-BPLA a montré la supériorité de l’association perindopril + amlodipine sur l’association aténolol + bendrofluméthiazide vis-à-vis de la mortalité toutes causes, de la survenue d’événements cardiovasculaires et du risque d’apparition d’un diabète, chez des patients hypertendus à risque cardiovasculaire modéré.   Chez les patients coronariens stables la récente analyse de l’étude EUROPA considérant les seuls patients recevant un antagoniste calcique suggère un effet synergique, supérieur à l’addition des effets respectifs, de l’association du perindopril à un antagoniste calcique sur les événements cardiovasculaires et la mortalité.