L'ablation par radiofréquence d'un flutter atrial gauche est possible au niveau du sinus coronaire

Observation La patiente était en flutter depuis 2 mois. Son ECG, réalisé sous Avlocardyl® et Digoxine® montrait un cycle interatrial de 220 ms et une fréquence ventriculaire de 135 bpm. L’échocardiographie montrait une dysfonction ventriculaire gauche franche (FEVG à 35 % en tachycardie) et une insuffisance mitrale cotée à 3/4 avec une calcification importante de la valve mitrale postérieure.   Les éléments marquants L’ECG (figure 1) évoquait d’emblée un flutter atypique gauche. En effet, les ondes F, outre qu’elles étaient biphasiques en inférieur et positives en V1, étaient négatives en D1, aVL, confirmant l’origine gauche de l’activité atriale. Figure 1. ECG de flutter atypique évocateur d’un flutter atrial gauche (mitral inférieur) (ondes F négatives en D1, aVL). Par analyse des potentiels endocavitaires, on note que le potentiel atrial le plus précoce est retrouvé dans le sinus coronaire. Des triples potentiels atriaux gauches sont notés dans le sinus coronaire et dans la veine moyenne (figure 2). Le rôle du sinus coronaire dans le circuit de réentrée a été confirmé par manœuvre d’entraînement avec obtention d’un cycle de retour identique au cycle de départ (figure 3). Figure 2. Enregistrement de triples potentiels atriaux gauches par la sonde d’ablation positionnée au niveau du sinus coronaire (RF 1 2). Ces potentiels sont précoces et précèdent les autres potentiels atriaux enregistrés au niveau du sinus coronaire (SC 1 2 et SC 3 4) et au niveau de la paroi libre de l’oreillette droite (OD 1 2 à OD 9 10).   Figure 3. Manœuvre d’entraînement au niveau du sinus coronaire (cycle d’entraînement de 200 ms). Retour à un cycle identique au cycle de base à la fin de stimulation (220 ms). La décision a été d’appliquer un tir de radiofréquence de puissance limitée à 40 Watts sur un potentiel fin mid-diastolique de l’oreillette gauche (obtenu après un léger retrait de la sonde d’ablation du sinus coronaire) (figure 4). Ce tir de courte durée a permis le retour sec en rythme sinusal. Figure 4. Le tir de radiofréquence a été appliqué sur un potentiel fin enregistré à l’ostium du sinus coronaire, permettant l’arrêt de la tachycardie en fin de tir (arrêt sec avec pause post-tachycardique). Au cours de la même procédure, une ablation systématique de l’isthme cavo-tricuspide a été effectuée (afin de prévenir la survenue d’un flutter isthmo-dépendant). La stimulation atriale programmée était totalement négative en fin de procédure.   Remarques   Le flutter atrial gauche est rare comparativement au flutter droit isthmo-dépendant. Le substrat est souvent, en l’absence de chirurgie antérieure, la présence de zones électriquement muettes, fréquemment retrouvées en cas de cardiomyopathie dilatée ou d’insuffisance mitrale. L’une des difficultés des tachycardies provenant de l’oreillette gauche est que leur ablation nécessite le plus souvent un cathétérisme transseptal. Ces ablations sont des procédures souvent complexes et à risque. Quelques observations ont montré la possibilité d’obtenir un succès de l’ablation par radiofréquence grâce à des tirs au niveau du sinus coronaire. L’observation présentée ci-dessus concorde avec celles publiées. Il faut savoir que les tirs réalisés au niveau du sinus coronaire doivent être de faible puissance du fait de la douleur associée, qui peut être intense, et surtout du risque de tamponnade. À noter par ailleurs qu’on ne peut complètement exclure que l’arrêt de la tachycardie lors du tir à proximité du sinus coronaire soit lié à une stimulation vagale. L’un des arguments contre est, dans notre cas, l’absence de récidive lors de la stimulation atriale programmée.