Cardiopathie ischémique : l'apport des diverses modalités de stress

Techniques de l'écho de stress   L’écho-dobutamine Recherche d’ischémie En l’absence de trouble de la cinétique segmentaire au repos, le palier initial peut-être de 10 g/kg/min. La dose est ensuite augmentée de 10 g/kg/min toutes les 2 à 3 minutes de manière à atteindre la fréquence maximale théorique en allant jusqu’à 40 g/kg/min (50 g/kg/min pour certains). L’atropine par injections IV de 0,25 mg toutes les minutes jusqu’à 1 mg, proposée précocement dès le palier de 20 g/kg/min, a le double avantage de : - raccourcir le temps d’examen (et donc d’améliorer la tolérance du patient), - éviter d’avoir recours aux plus hautes doses de dobutamine (et donc de réduire le risque d’arythmie auriculaire ou ventriculaire). Un effort isométrique (préhension maintenue de balles en mousse par exemple), voire un effort à faible charge de 25 à 50 W (quand une table basculante est disponible) permettent d’obtenir un double produit plus élevé et, de ce fait, limitent l’oblitération systolique de la pointe du ventricule gauche, fréquente sous dobutamine, ce qui permet d’améliorer la qualité de visualisation de l’endocarde des segments apicaux. La viabilité Le protocole classique débute à 5 g/kg/min avec augmentation par paliers de 5 g toutes les 3 minutes jusqu’à 10 à 15 g/kg/min, en restant à une fréquence cardiaque ne dépassant pas 10 à 15 battements au-dessus de la fréquence cardiaque de repos. Si la fréquence cardiaque au repos est élevée, le test doit être commencé à 2,5 g/kg/min. Les différents types de réponses sont schématisées dans le tableau ci-dessous. L’acquisition L’utilisation de boucles numérisées enregistrant le cycle cardiaque précédant le déclenchement de l’acquisition paraît préférable ; l’imagerie d’harmonique est de rigueur, éventuellement couplée à un agent de contraste en cas de définition insuffisante de l’endocarde (pratique variable selon les équipes et la disponibilité du produit de contraste de moins de 5 % jusqu’à 40–50 %), les performances diagnostiques étant très liées à la qualité d’imagerie, y compris dans les séries comparant la variabilité interopérateurs entre praticiens experts. L’analyse reste à ce jour essentiellement qualitative, à la recherche d’une hypokinésie, d’une akinésie ou d’une dyskinésie segmentaires. Les performances diagnostiques sont donc très dépendantes de l’expérience de l’opérateur et de la régularité de sa pratique ; une courbe d’apprentissage est incontournable et la pratique régulière est indispensable (au moins plusieurs examens par semaines). Sévérité du trouble de cinétique, extension spatiale et seuil ischémique sont à intégrer pour l’analyse (figure 1). Figure 1. Sévérité du trouble de cinétique, extension spatiale et seuil ischémique sont à intégrer dans l’analyse de l’échographie de stress. La constatation de l’apparition d’un trouble de cinétique uniquement en récupération semble améliorer la sensibilité diagnostique ; la validité de ces constatations quand un bêtabloquant est systématiquement utilisé pour antagoniser la dobutamine paraît, en l’état des études, plus incertaine. L’utilisation prometteuse du 3D temps réel, permettant de visualiser 2 coupes voire 3 coupes simultanément, est actuellement limitée par une perte de qualité de visualisation de l’endocarde.   Indications de l’écho d’effort A. Pasquet (Bruxelles) a fait le point sur les différentes indications de l’écho d’effort dans la cardiopathie ischémique, soulignant particulièrement son intérêt dans le diagnostic des douleurs thoraciques atypiques chez les patients à bas risque cardiovasculaire.   Les apports du Doppler tissulaire G. Derumeaux (Lyon) a rappelé quels pouvaient être les apports du Doppler tissulaire lors de l’échographie de stress classique pour le diagnostic de l’ischémie, insistant particulièrement sur la supériorité des paramètres de déformation (strain et strain rate) par rapport aux paramètres de vélocité. L’indice paraissant le plus fiable pour le diagnostic d’ischémie étant le ratio PSS/Smax (post-systolic shortening/maximal strain > 35 %). Les paramètres de déformation (strain et strain rate) posent toutefois le problème de la reproductibilité des mesures et nécessitent des cadences d’images importantes (90, voire 180 images/s) ; leur interprétation doit également tenir compte de la paroi explorée et de l’âge du patient ; leur utilisation systématique paraît donc difficile mais ils peuvent être utiles en cas de doute diagnostique avec l’imagerie classique.   L’échocardiographie de contraste myocardique P. Réant (Bordeaux) a rapporté qu’après 20 ans d’études expérimentales et cliniques, seule l’utilisation de l’injection intraveineuse de microbulles dans le but d’opacifier la cavité ventriculaire gauche et d’améliorer ainsi l’analyse de la contraction myocardique segmentaire est adoptée au cours d’une échographie de stress, plus particulièrement si la fenêtre ultrasonore est moyenne ; l’analyse de la perfusion myocardique, quant à elle, n’est pas autorisée à l’heure actuelle, ni en Europe ni aux États-Unis. Il a pourtant été démontré qu’il est possible de détecter des anomalies de la perfusion myocardique pour des niveaux de sténoses coronaires et des doses de dobutamine plus faibles que celles laissant apparaître des anomalies de la fonction évaluée par l’analyse de l’épaississement myocardique (figure 2). Figure 2. Relation entre le niveau de sténose coronaire, la dose de dobutamine et l’extension des anomalies de perfusion (A) et de fonction (B) ; les anomalies de perfusion sont présentes pour des degrés de sténose et des doses de dobutamine plus faibles que les anomalies de fonction (Leong-Poi H. Circulation 2002). Les espoirs se portent sur les nouveaux agents de contraste ultrasonore comme le Sonovue (Bracco®) ou le Luminity (Definity, BMS imaging®) avec une analyse en mode temps réel et de faibles index mécaniques (figure 3). Figure 3. Défect de perfusion latéral en échocardiographie de contraste myocardique en mode Temps-Réel sous dypiridamole chez un patient ayant une sténose circonflexe > 90 % et image correspondante en SPECT (single-photon emission computed tomography) (Peltier M. JACC 2004). Étude de la viabilité par IRM M.-C. Malergue, (Massy) a rapporté que l’IRM donne effectivement accès à l’épaisseur myocardique du fait de son excellente résolution spatiale et permet de quantifier précisément l’extension fibreuse à l’intérieur de la paroi. Si l’épaisseur de fibrose myocardique est > 5,5 mm, il existe peu de chance de récupération. L’étude peut être complétée par un examen sous dobutamine à faibles doses avec évaluation du gain d’épaississement ; le cut-off au-dessous duquel la viabilité est compromise est à 2 mm. L’injection de gadolinium (produit inerte qui ne traverse pas la paroi cellulaire et qui stagne dans le tissu interstitiel) va permettre de mettre en évidence les zones fibreuses sous la forme d’un hypersignal (rehaussement tardif). Une épaisseur d’hypersignal > 75 % de l’épaisseur de la paroi indique une absence de viabilité ; l’absence d’hypersignal a, en revanche, une valeur prédictive en termes de récupération de plus de 80 %. Figure 4. Arbre décisionnel dans la recherche d’une viabilité myocardique en postinfarctus. Valeur pronostique de l’échographie de stress   Douleur thoracique Dans l’évaluation d’une douleur thoracique (patients suspects ou porteurs d’une coronaropathie), une échocardiographie d’effort ou sous dobutamine normale prédit un taux de décès ou d’infarctus < 1 %. De même, un pourcentage de segments myocardiques anormaux au pic de l’examen : - < 25 % prédit un pourcentage d’événements à 40 mois < 5 %, - entre 25-50 % prédit un pourcentage d’événements à 40 mois de 20 %, - entre 50 et 100 % de segments anormaux : 40 % d’événements à 40 mois. L’échocardiographie de perfusion myocardique pourrait aussi apporter une valeur pronostique supplémentaire à l’examen.   Dysfonction VG chronique Dans la dysfonction VG chronique, il existe une corrélation entre la présence d’une réserve contractile sous faibles doses de dobutamine et la récupération d’une cinétique après revascularisation ainsi que le pronostic. La survie des patients ayant une sténose significative à la coronarographie > 70 % : - les patients ayant une viabilité sous dobutamine et qui sont revascularisés ont une survie excellente :95 % à 3 ans, - chez les patients ayant une viabilité mais non revascularisés, la survie est plus faible :80 %, - chez les patients revascularisés sans viabilité sous dobutamine, la survie est de 65 %, - et chez les patients sans viabilité non revascularisés également (65 %). Cela devrait permettre de mieux sélectionner les patients qui vont bénéficier d’une revascularisation qui est à haut risque. En cas d’insuffisance mitrale associée, l’échocardiographie d’effort permet d’objectiver une éventuelle aggravation de la fuite à l’exercice. L’équipe de L. Piérard et P. Lancellotti a montré que cette aggravation de l’insuffisance mitrale quantifiée par la PISA possède également une valeur pronostique. L’étude des paramètres de remplissage ventriculaire gauche sous dobutamine aurait également un intérêt pronostique, selon que le profil se dégrade ou au contraire s’améliore sous dobutamine.   Avant une chirurgie lourde non cardiaque Les patients ayant un score d’Eagle (basé sur l’âge > 70 ans, les antécédents d’infarctus, d’angor, d’insuffisance cardiaque, le diabète) intermédiaire (soit 70 % des cas) sont ceux qui doivent en priorité être évalués par une échocardiographie de stress, l’effort étant souvent non réalisable chez ces patients de plus en plus âgés et ayant plusieurs pathologies associées. La valeur pronostique négative du test est de 95 à 100 % en fonction des études. Une ischémie de 3 segments ou plus multiplie le risque de décès par 6, une ischémie d’1 ou 2 segments le multiplie par 3 et les antécédents d’infarctus le multiplient par 3, indépendamment de l’analyse segmentaire.   Stimulateur cardiaque Chez les patients porteurs d’un stimulateur cardiaque, à risque de maladie coronaire, l’échographie réalisée au cours d’une accélération de la fréquence cardiaque par le stimulateur a une valeur pronostique : en cas de positivité, elle multiplie le risque de décès ou d’infarctus par 4.   Valvulopathies Chez les patients porteurs de valvulopathies, l’échocardiographie sous dobutamine permet d’évaluer le risque opératoire en cas de sténose aortique avec bas débit, mais ne permet pas de prédire la récupération en termes de fonction ventriculaire gauche postopératoire. Par ailleurs, des données préliminaires apparaissent concernant la valeur pronostique de l’échographie d’effort dans l’insuffisance mitrale, le rétrécissement mitral ou l’insuffisance aortique.   Diabète Concernant les patients diabétiques, des données récentes seront très probablement intégrées dans les prochaines recommandations pour la détection de l’ischémie dans cette population (figure 5). Figure 5. Échocardiographie de stress et détection de l’ischémie : analyse comparative simultanée des différentes étapes en incidence apicale des 4 cavités avec injection de contraste. Mise en évidence d’une hypokinésie apicale (en bas à gauche) avec défect de perfusion en regard de la zone.