ARA II et inhibiteur calcique : nouveaux bénéfices pour les patients

Une pharmacologie séduisante D’après M.-D. Drici (Nice) Les recommandations de l’ESC préconisent une association thérapeutique en 1re intention lorsque l’hypertension est de grade 2 ou 3 ou encore lorsque le risque cardiovasculaire est élevé, et soulignent que les combinaisons fixes simplifient le schéma thérapeutique et favorisent l’observance.   L’association d’un ARA II et d’un ICa fait partie des combinaisons synergiques. L’ICa inhibe l’ouverture des canaux calciques et la contraction des fibres musculaires lisses vasculaires. Le blocage du SRA s’oppose aux actions de l’angiotensine II sur ses récepteurs de type 1 : vasoconstriction par inhibition de la déphosphorylation de la myosine, hyperaldostéronisme, libération de catécholamines et prolifération des fibres musculaires lisses, mais il antagonise aussi les effets vasodilatateurs bénéfiques des récepteurs de type 2. En outre, si les IEC réduisent l’activité rénine plasmatique, une néo-synthèse d’angiotensine II est observée après quelques mois, laissant persister un certain degré de vasoconstriction. Ces inconvénients peuvent être évités par l’usage d’ARA II présentant une grande affinité pour les récepteurs de type 1, c’est le cas de l’olmésartan. Ainsi, l’olmésartan et l’amlodipine sont deux antihypertenseurs puissants, d’action prolongée qui offrent une double complémentarité antihypertensive : • au niveau systémique, en bloquant la vasoconstriction, la prolifération cellulaire et la rétention hydrosodée ; • au niveau des cellules musculaires lisses, dont l’amlodipine inhibe la contraction et l’olmésartan active la relaxation.   Les associations dans la prise en charge de l’HTA D’après B. Vaisse (Marseille)   Le blocage du SRA est essentiel pour prévenir les complications, permettant une régression de l’HVG, une protection rénale et une amélioration de la compliance artérielle.   L’association d’un diurétique thiazidique à un inhibiteur du SRA a été évaluée par les études LIFE, SCOPE et VALUE qui montrent une réduction de la PA et de la mortalité. Toutefois, une augmentation de la glycémie qui semble dépendre de l’hypokaliémie a été décrite sous diurétiques thiazidiques.   En revanche, dans les HTA associées à une coronaropathie, l’étude ACCOMPLISH a mis en évidence la supériorité d’une association IEC + ICa versus IEC + HCTZ sur la réduction de la morbi-mortalité.   Dans la mesure où le traitement antihypertenseur entraîne une baisse de la natriurèse, notamment nocturne, il s’ensuit une inflation hydrosodée et une rétroaction hypertensive.   L’association ARA II + thiazidique est donc indiquée tout particulièrement dans les HTA sensibles au sel, tandis que l’association ARA II + ICa sera préférée chez les hypertendus coronariens ou diabétiques. Dans de nombreux cas, une trithérapie ARA II + HCTZ + ICa sera cependant nécessaire. Sachant que les associations fixes améliorent l’observance de 24 %, elles doivent être autant que possible privilégiées.   Sevikar : le dossier clinique D’après A. Pathak (Toulouse)   Selon une méta-analyse publiée en 2007, l’olmésartan est plus efficace que les autres ARA II sur la réduction de la pression artérielle mesurée par MAPA, notamment en fin de dose.   Le programme de développement clinique de l’association olmésartan + amlodipine a notamment fait l’objet d’un essai factoriel (COACH), qui a comparé sur près de 2 000 patients hypertendus chacune des deux molécules en monothérapie ainsi que toutes leurs combinaisons possibles. Après 8 semaines de traitement, il apparaît que les associations sont plus efficaces que les monothérapies sur la baisse moyenne de PAD et de PAS et sur le nombre de patients contrôlés, de façon dose dépendante. Cette efficacité apparaît rapidement, 85 % étant obtenu dès la 2e semaine.   Par ailleurs, l’addition d’olmésartan permet une réduction de 54 % des œdèmes des membres inférieurs induits par l’amlodipine.   Outre son effet sur la PA, l’olmésartan possède des propriétés ancillaires originales : l’étude MORE (320 patients/24 mois) a mis en évidence en ultrasonographie une réduction de volume des plaques athéromateuses, et l’étude EUTOPIA a montré une réduction des marqueurs de l’inflammation sous olmésartan.   En pratique   ARA II et ICa possèdent des mécanismes d’action complémentaires permettant une synergie d’action. L’olmésartan et l’amlodipine sont deux antihypertenseurs puissants et de longue durée d’action, dont la combinaison permet une meilleure efficacité hypertensive que leurs monothérapies respectives, avec une réduction des oedèmes liés à l’ICa. Cette nouvelle association fixe convient particulièrement aux hypertendus diabétiques ou coronariens.   D’après un symposium des laboratoires Daiichi-Sankyo Symposium présidé par J.-P. Fauvel (Lyon) et P. Poncelet (Hénin-Beaumont)