L’HTA chez le patient à haut risque cardiovasculaire - Quels objectifs ?

Chez le patient diabétique  D’après A. Scheen, Liège    Le patient diabétique a un risque double : d’une part, il est à haut risque CV, en particulier coronarien, ce qui impose d’intégrer le contrôle de la PA dans une approche multirisque ; d’autre part, il est exposé à un risque spécifique de micro-angiopathie lié à l’hyperglycémie, mais dont l’évolution est également influencée par la PA (néphropathie, rétinopathie).  Le rôle majeur du SRA est bien établi à la fois dans la dynamique de l’HTA chez un patient diabétique et dans les complications cardio-rénales. À l’inverse, l’effet protecteur des IEC et des ARA2 est bien démontré. Le double blocage du SRA chez le patient diabétique hypertendu à haut risque CV n’a pas d’intérêt et peut être même délétère. Néanmoins, les associations avec d’autres classes d’antihypertenseurs sont bénéfiques et très souvent nécessaires, avec 2 et souvent 3 classes associées chez un patient avec un diabète type 2 en surcharge pondérale. Pour ce qui est de la cible de PA, la controverse persiste, mais les publications les plus récentes proposent < 135-140/85-90 mmHg.    Chez le patient avec une artériopathie oblitérante des membres inférieurs  D’après S. Kownator, Thionville    La prévalence de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) chez des patients asymptomatiques est élevée : 11 %, voire 20 % chez les plus de 75 ans. Le diabète et le tabagisme sont les facteurs de risque les plus puissants pour la survenue de cette pathologie (OR entre 3 et 4).  Par rapport à la population générale, le fait d’avoir une AOMI multiplie par 4 le risque d’infarctus du myocarde et par 2 à 3 celui d’AVC.  Selon les recommandations de la HAS 2006/2007, il est recommandé, afin de prévenir la survenue d’événements CV, d’instaurer un traitement au long cours par un antiagrégant plaquettaire, une statine (réduction de 22 % du risque de survenue du premier événement CV) et un IEC (voire un ARA2) d’instauration progressive, par paliers de 2 à 4 semaines, sous surveillance de la PA et de la créatininémie.  Tous les patients avec une AOMI devraient avoir leur PA ≤ 140/90 mmHg. Selon les recommandations, le blocage du SRA, par un ARA2 ou un IEC, devrait être le traitement antihypertenseur de première ligne dans l’AOMI.    Chez le patient après un AVC  D’après O.Hanon, Paris   L’étude INTERSTROKE nous a montré que 5 facteurs de risque étaient en cause dans 80 % des AVC : HTA 34,6 %, absence d’activité physique régulière 28,5 %, obésité abdominale 26,5 %, tabagisme 18,9 % et alimentation pauvre en fruits et légumes 18,8 %.  La relation entre la PAS et la mortalité par AVC a été clairement démontrée à partir d’une méta-analyse ayant inclus 1 million de sujets, dans les différentes tranches d’âge, y compris dans celle de 80 à 89 ans. Réciproquement, les effets favorables de la baisse tensionnelle ont été également très bien montrés dans les essais thérapeutiques (jusqu’à -37 % pour les AVC).  Alors qu’une courbe en J avec la PAS serait présente pour les événements CV, ce n’est pas le cas pour les AVC.  À la phase aiguë d’un AVC, un traitement antihypertenseur ne doit être envisagé qu’en cas d’élévation importante de la PA > 180/105 mmHg.  Mais à distance de la phase aiguë, la prévention secondaire, et en particulier le contrôle soigneux de l’HTA, est essentielle. Les objectifs tensionnels après un AVC restent pour la PAS 130-140 mmHg. Quasiment tous les antihypertenseurs peut être utilisés : diurétique thiazidique, IEC, association diurétique plus IEC, ARA2, mais en évitant les bêtabloquants, sauf indication spécifique (maladie coronaire, insuffisance cardiaque ou FA). Et, en dehors d’une origine thrombo-embolique de l’AVC, le reste du traitement comprendra un antiagrégant plaquettaire et une statine.    Chez le patient coronarien  D’après J.-P. Baguet, Grenoble    La relation entre HTA et atteinte coronaire varie selon la technique diagnostique utilisée pour mettre en évidence cette pathologie : diagnostic non invasif (RR = 3,6) et diagnostic par coronarographie (RR = 1,8).  Dans l’étude INTERHEART, 90 % du risque de récidive d’infarctus du myocarde chez l’homme et 94 %, chez la femme, chez un patient coronarien, est expliqué par 9 facteurs dont l’HTA : l’antécédent d’HTA est en position intermédiaire (OR = 1,91, voire 2,24 avant l’âge de 55 ans). Les effets du traitement antihypertenseur sur la réserve coronaire dépend des classes thérapeutiques : il semble établi que la réserve coronaire augmente avec les antagonistes calciques et les IEC. Selon les recommandations de la HAS 2005, les classes thérapeutiques antihypertensives préférentielles chez le coronarien sont les IEC ou les bêtabloquants en cas de cardiopathie post-infarctus, et les bêtabloquants ou les inhibiteurs calciques de longue durée d’action en cas de maladie coronaire. Selon les recommandations plus récentes (2007) de l’ACC/AHA, le contrôle de la PA chez le coronarien nécessite bien entendu la mise en route des règles hygiéno-diététiques et l’introduction d’un traitement antihypertenseur, en premier lieu un bêtabloquant et/ou un IEC, plus l’une ou l’autre classe si l’HTA n’est toujours pas contrôlée.  Les objectifs tensionnels proposés tout récemment par la SFHTA sont 130-140/< 90 mmHg.   D’après un symposium Bayer Healthcare