Le futur est déjà là : réversion de l’anticoagulation en pratique clinique

Anticoagulation 3.0 : le 1er AOD avec un agent de réversion D’après J. Weitz (Hamilton, Canada) Le dabigatran, par rapport à la warfarine, a montré, dans l’étude RE-LY, un profil favorable d’efficacité et de sûreté d’emploi. Les résultats de cette étude ont été confirmés dans un registre danois à l’échelle nationale : ce registre (BMJ, juin 2016) a étudié 61 678 patients d’août 2011 à octobre 2015. La sécurité du dabigatran est bien confirmée, largement supérieure à celle des AVK en termes de tolérance hémorragique et de mortalité. Les résultats d’apixabans sont comparables à ceux des AVK. Un autre élément rassurant est la mise à disposition pour les cliniciens de l’antidote spécifique du dabigatran, l’idarucizumab (Praxbind®). Cette réversion de l’effet anticoagulant s’avérera très utile en cas de nécessité d’une intervention urgente ou en cas de saignement mettant en péril la vie du patient ou son intégrité physique, voire plus prosaïquement en cas de saignement même a priori non grave mais qui persiste trop longtemps. Dans une étude chez des volontaires sains, l’idarucizumab a reversé de façon immédiate, complète et soutenue, l’anticoagulation produite par le dabigatran, sans effet procoagulant. Dans une analyse intermédiaire de l’étude clinique pivot REVERSE AD, réalisée en ouvert chez des patients devant être opérés en urgence ou chez des patients qui avaient une hémorragie sous dabigatran, l’idarucizumab a favorisé la réversion complète, immédiate et soutenue (> 12 h) des tests de coagulation (critère primaire), avec récupération d’une hémostase per-opératoire normale chez la grande majorité et sans effet prothrombotique. À côté de l’idarucizumab, un antidote des anti-Xa est en phase de développement, l’andexanet alpha. Avec celui-ci, chez des sujets sous apixaban (étude ANNEXA-A) et sous rivaroxaban (étude ANNEXA-R), une perfusion de 2 h en plus du bolus a été nécessaire. Une génération de thrombine augmentée a été constatée sous andexanet, mais aucun événement thrombotique clinique n’a été déploré. L’anticoagulation dans le laboratoire d’électrophysiologie : comment un agent de réversion spécifique simplifie les soins ? D’après H. Calkins (Baltimore, États-Unis) Pour le contrôle du rythme d’une FA, l’ablation est plus efficace que les médicaments (jusqu’à 80 % dans la FA paroxystique contre 40 % au mieux). Le revers de cette technique est son risque de complications rares mais graves (en particulier, 1,31 % de tamponnades et 0,3 % d’AVC). Dans une métaanalyse, les AOD utilisés pendant une ablation ont provoqué moins de saignements que les AVK, et sans augmenter le risque thromboembolique. Deux stratégies pour l’utilisation des AOD sont concurrentes : prise ininterrompue de l’AOD ou interruption de la prise de l’AOD au moment du geste. Selon les recommandations ESC 2015, l’ablation réalisée sous un AVK peut se faire sans interruption ; cependant, sous un AOD, et si la clairance rénale est normale, la dernière prise de cet anticoagulant devra se faire 24 h avant le geste, lequel geste sera réalisé sous HNF (en ciblant un ACT > 300 s). Impérativement, l’anticoagulation orale sera maintenue au moins 2 mois chez tous les patients ; sa poursuite dépendra du profil de risque thromboembolique du patient. L’administration ininterrompue d’un AOD ou de la warfarine sont équivalentes, selon une métaanalyse. La possibilité d’un recours éventuel à l’antidote spécifique est en faveur du choix du dabigatran, si l’on opte pour un AOD dans ce contexte. Les études sur le bien-fondé de la prise ininterrompue d’un AOD au cours d’une ablation de FA, sont, pour le rivaroxaban, VENTURE AF, pour l’apixaban, AXAFA et AEIOU et pour le dabigatran, RE-CIRCUIT. L’anticoagulation après une angioplastie coronaire D’après S. Hohnloser (Francfort, Allemagne) Les patients atteints de FA non valvulaire qui doivent être aussi traités par angioplastie coronaire pour une maladie coronaire sont à haut risque d’événements cardiovasculaires et nécessitent un double traitement préventif, contre les AVC et contre les thromboses coronaires, en particulier intrastent. Dans l’étude WOEST, la bithérapie anticoagulant oral (AVK) plus clopidogrel a été non seulement associée à moins de saignements majeurs que la trithérapie antithrombotique, mais sans perdre en efficacité contre le risque thrombotique. De même, dans un registre national danois, la bithérapie antithrombotique combinant anticoagulant oral plus clopidogrel a été associée à un pronostic au moins équivalent à celui observé sous la trithérapie antithrombotique, chez des patients avec une FA en postinfarctus et traités par stenting coronaire. Dans l’étude RE-LY, avec le dabigatran versus AVK dans la FA, les patients sous bithérapie antiagrégante n’étaient pas exclus : le risque de saignement avec les deux trithérapies (AOD ou AVK, plus bithérapie antiagrégante) était certes augmenté, mais similaire, que la bithérapie antiagrégante soit associée à la warfarine ou au dabigatran. Que proposent les guidelines de l’ESC en 2016 sur ces associations d’antithrombotiques ? Il convient tout d’abord de distinguer l’angioplastie réalisée de façon élective de celle réalisée lors d’un SCA ; ensuite de tenir compte des facteurs qui augmentent le risque hémorragique et de ceux qui augmentent le risque thrombotique. Dans le cas du SCA, en première approximation, les experts préconisent une trithérapie (AOD plus aspirine plus clopidogrel) pendant 6 mois puis une bithérapie (AOD plus clopidogrel, de préférence, ou aspirine) pendant encore 6 mois, pour ensuite ne garder que l’AOD. Une étude avec la bithérapie dabigatran plus clopidogrel ou dabigatran plus ticagrelor, versus la trithérapie classique (warfarine plus la bithérapie antiagrégante) est en cours (RE-DUAL PCI). L’existence d’un antidote est une donnée rassurante lorsqu’on envisage une association d’antithrombotiques, et ceci avantage clairement le dabigatran. D’après un symposium Boehringer Ingelheim, ESC Rome 2016