Prise en charge de l’HTA en 2015 - Quels sont les moyens disponibles pour améliorer le contrôle tensionnel ?

Le traitement médicamenteux : quelles sont les meilleures options pour améliorer la persistance et l’observance des traitements ? D’après la communication de X. Girerd (Paris)   Le choix d’une classe antihypertensive bien tolérée (par exemple, un ARAII) et le recours à une association fixe en cas de bithérapie sont des options reconnues pour améliorer la persistance et l’observance des traitements antihypertenseurs. Rappelons que la persistance correspond au pourcentage de sujets encore sous traitement à un instant donné alors que l’observance correspond au pourcentage de jours avec une prise adaptée de traitement sur une période donnée. La persistance est un indice qui intègre l’observance. En effet, les classes antihypertensives ont des persistances différentes : les ARAII auraient la persistance la plus élevée et les diurétiques thiazidiques la plus basse. Ainsi, dans une étude française (www.has-sante.fr) ayant inclus 7 000 patients qui ont débuté un traitement médicamenteux antihypertenseur, les ARAII ont eu une persistance proche de 75 % (la plus élevée), alors que pour les diurétiques thiazidiques, elle était de 64 % (la plus basse). L’impact des différentes classes médicamenteuses sur la persistance lors de l’initiation du traitement antihypertenseur a été souligné par la SFHTA 2013 dans ses recommandations : « L’initiation du traitement antihypertenseur par un ARAII ou un IEC est associée à une persistance plus élevée que l’initiation du traitement par un diurétique ou par un bêtabloquant, pour des raisons à la fois d’efficacité et de tolérance ; les inhibiteurs calciques étant en position intermédiaire ». Deuxième moyen d’améliorer la persistance, le choix d’une association d’antihypertenseurs à doses fixes. Ces associations fixes ont une persistance plus élevée que les associations libres, comme cela a été montré avec l’association du lisinopril avec l’hydrochlorothiazide. Dans cette étude, l’association fixe a permis d’obtenir une persistance plus élevée de 11 % que celle observée avec l’association libre. De façon indirecte, ce bénéfice des associations fixes a été soutenu par les résultats du Programme Kaiser Permanente Northern California : l’augmentation des associations fixes (de 0 % en 2001 à 25 % en 2009) a été associée à une amélioration importante du contrôle tensionnel avec un pourcentage d’hypertendus contrôlés de l’ordre de 80 % obtenu à la fin de l’étude (2001-2009). Malgré cet avantage reconnu, les bithérapies fixes étaient encore notablement moins prescrites que les bithérapies libres (18,25 % vs 27,72 %) dans une étude française demandée par la HAS. Le facteur temps est un autre paramètre de la persistance d’un antihypertenseur à ne pas méconnaître, en particulier lorsqu’on aborde le volet éducation thérapeutique avec le patient. Ainsi, après une primoprescription, la persistance diminue notablement pendant la première année pour se stabiliser ensuite. Dans une étude britannique, 20 % des patients hypertendus avaient arrêté leur traitement à 50 jours et environ la moitié des patients à 200 jours.   Un patient acteur dans sa prise en charge : l’importance d’une consultation d’annonce efficace D’après la communication de M. Lopez-Sublet (Bobigny)   « Une mauvaise nouvelle ne s’annonce jamais bien ! »  La notion de consultation d’annonce est née en cancérologie, au milieu des années 2000. Elle répond à la reconnaissance d’un des droits des malades. La qualité de l’annonce d’une maladie chronique conditionne « l’acceptation » et le vécu ultérieur de cette maladie. L’annonce du diagnostic devrait se préparer par des questions d’approche, telle que : « Depuis quand avez-vous l’impression d’être malade ? » Et, au moment même de l’annonce, poser des questions centrées sur la pathologie annoncée est utile, comme par exemple : « Que savez-vous de cette maladie ? » Il est préférable d’éviter certaines erreurs, tant sur la qualité que sur le nombre d’informations délivrées pendant une consultation d’annonce du diagnostic. D’un côté, une annonce « bâclée » avec banalisation et à l’opposé une annonce « trop savante », avec un recours à des termes techniques sans réelle explication. En fait, pour éviter ces deux écueils, le médecin doit rappeler les conséquences cliniques évitées par une prise en charge adéquate et insister sur le « 140 et 90 mmHg », valeurs clés à partir desquelles on est considéré comme un hypertendu qu’il faut traiter. Si l’on aborde la possible nécessité d’une plurithérapie, préférer aux concepts de « trop de médicaments » celui de « beaucoup de médicaments » et de « traitement à vie » à celui de « traitement prolongateur de vie ». L’autre écueil à éviter est l’annonce « fleuve » : délivrer les informations en plusieurs fois, avec 3 ou 4 informations au maximum à chaque consultation. Pour aider les médecins dans cette approche, un diaporama composé de questions et réponses simples, a été élaboré par le CJH (Club des jeunes hypertensiologues). Cet outil, labellisé par la SFHTA (Société française d’hypertension artérielle), est disponible et téléchargeable sur le site du CJH (www.cjh.org).   L’approche motivationnelle : nouveau regard sur le patient hypertendu - Le point de vue du psychiatre D’après la communication de C. Lemogne (Paris)   L’approche motivationnelle est essentielle pour augmenter les chances de succès de la prise en charge d’un patient hypertendu, notamment pour améliorer l’observance. La découverte d’une hypertension artérielle peut générer des émotions, à l’origine soit d’actions salutaires soit à l’inverse d’un déni, les deux visant à atténuer l’état émotionnel. Dans sa balance décisionnelle en vue d’entreprendre ou non ces mesures correctrices, le patient va comparer les bénéfices et les coûts des actions pour atteindre le changement visé à ceux de l’absence d’actions. Cependant, le bénéfice de maintenir le statu quo est une composante qui ne doit pas être négligée par le thérapeute. En effet, le désir de satisfaction des plaisirs certains et immédiats rend le patient peu enclin à entendre des informations même pertinentes sur les moyens d’améliorer sa santé. En revanche, à la différence des animaux, le patient a la capacité d’être motivé pour une satisfaction plus élevée, si elle est plus attrayante que le plaisir immédiat. Mais plusieurs obstacles peuvent atténuer cette motivation. Ainsi, la santé peut n’être pour le patient qu’un moyen et non pas le but suprême, contrairement à ce que pense son médecin. Ensuite, l’état dépressif peut empêcher le patient de se projeter dans le futur et peut également le rendre moins observant à son traitement. Enfin, le phénomène de dévaluation temporelle, bien étudié par les psychologues, peut expliquer le caractère instable de certains de nos choix : en effet, lorsque le moment du choix se rapproche, la solution immédiate est tout de même préférée même si elle est moins avantageuse. Une stratégie pour contrer cette dévaluation temporelle est le recours à un renforçateur agréable associé au choix initial, car son rappel au moment du choix final peut parfois favoriser le maintien du choix initial. En conclusion, les grands principes de l’intervention motivationnelle consistent à aider le patient à formuler ses propres objectifs en vue desquels la préservation de la santé peut avoir un intérêt. S’appuyer sur les motivations du patient et développer une alliance thérapeutique peut permettre d’améliorer l’adhésion au traitement.   D’après X. Girerd, M. Lopez-Sublet et C. Lemogne lors d’un symposium présidé par J.-M. Halimi (Tours) et P. Poncelet (Lille), avec le concours de Daiichi Sankyo Journées d’HTA, 18-19 décembre 2014, Paris