Publié le 19 avr 2005Lecture 2 min
L'estimation de la fonction rénale à partir de la créatinine sérique : est-elle valable chez le sujet âgé ?
P. FESLER et A. MIMRAN, hôpital Lapeyronie, Montpellier
Les Journées européennes de la SFC
La fonction rénale s’altère avec l’âge. En effet, même en dehors de tout contexte pathologique, le débit de filtration glomérulaire (DFG) décroît de 0,5 à 1,0 ml/min/an dès l’âge de 40 ans. De nombreux facteurs peuvent accélérer le déclin de la fonction rénale avec l’âge, tels l’hypertension, le diabète, les anti-inflammatoires nons téroïdiens. Avec le vieillissement de la population, il résulte un taux croissant d’insuffisance rénale. Dans la population de l’essai Framingham, 8 à 9 % des sujets ont une créatinine supérieure au percentile 95 d’une population de référence.
L’altération de la fonction rénale complique la prise en charge du sujet âgé.
En effet, de nombreux médicaments utilisés ont un index thérapeutique étroit et une élimination majoritairement rénale. Il est donc indispensable de pouvoir évaluer correctement le degré d’atteinte de la fonction rénale chez ces patients.
La technique de référence pour mesurer le DFG est la clairance urinaire d’inuline ou d’isotopes radioactifs perfusés par voie intraveineuse. Ces techniques ne sont cependant pas utilisables en routine, essentiellement pour des raisons de coût.
Plusieurs méthodes d’estimation du DFG basées sur des formules utilisant la créatinine sérique (SCr) ont été proposées. Les deux plus courantes sont celles de Cockroft-Gault (CG) et la MDRD simplifiée (Modification of Diet in Renal Disease) :
La formule de CG a été proposée en 1976 pour estimer la clairance de la créatinine (ClCr) mesurée chez 236 sujets de sexe masculin hospitalisés, à partir des urines collectées sur 24 heures. Une correction a été par la suite ajoutée pour le sexe féminin. L’équation MDRD a été développée à partir de la mesure du DFG par la clairance de l’125I-iothalamate injecté par voie sous-cutanée chez 1 628 patients souffrant de diverses néphropathies chroniques. Cependant, de nombreuses études ont montré les limites de ces techniques d’estimation du DFG dans diverses populations et dans diverses circonstances pathologiques.
Performances chez le sujet âgé
Nous avons abordé le problème de la performance du CG et du MDRD chez le sujet âgé. Nous avons comparé le DFG mesuré par la clairance urinaire du 99mtechnétium-DTPA au DFG estimé par la ClCr et les formules de CG et du MDRD chez 860 sujets à fonction rénale normale (créatinine sérique < 130 µmol/l). Les principaux résultats sont repris dans le tableau sous forme de biais, soit la différence moyenne entre la méthode d’estimation et la mesure de référence, ainsi qu’en pourcentage par rapport à la méthode de référence. Quel que soit l’âge, la ClCr surestime le DFG, probablement en raison d’une faible sécrétion tubulaire rénale de créatinine. L’estimation par le CG est satisfaisante chez le sujet âgé de moins de 65 ans, mais est largement inférieure au DFG chez le sujet âgé. Enfin, le MDRD sous-estime le DFG chez le sujet jeune, mais est nettement plus satisfaisant que le CG chez le sujet âgé.
En pratique
Dès lors, lorsqu’il n’est pas possible de mesurer la ClCr, l’utilisation du MDRD semble plus adaptée au sujet âgé. Il convient également de souligner l’influence des différentes techniques de dosage de la créatinine sur la performance de ces formules, celles-ci ayant été élaborées à partir de la créatinine sérique mesurée par la technique de Jaffé. Les techniques enzymatiques plus récentes donnent des valeurs de créatinine plus basses, la différence étant de l’ordre de 15 µmol/l.
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