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Explorations-Imagerie

Publié le 01 juin 2022Lecture 6 min

Tout ce que le cardiologue devrait savoir sur l’intérêt de l’imagerie nucléaire en routine clinique

Gilles BARONE-ROCHETTE, service de cardiologie, INSERM, CHU Grenoble-Alpes, Grenoble French Alliance Clinical Trial, French Clinical Research Infrastructure Network

L’imagerie nucléaire reste une composante essentielle de la cardiologie moderne. Alors que c’est une des techniques d’imagerie la plus ancienne, elle a su évoluer avec le temps et offre des possibilités diagnostiques et pronostiques qui la font rester un outil central dans la routine clinique. Les cardiologues qui doivent utiliser les imageries les plus performantes pour la prise en charge de leur patient doivent donc bien connaître les forces et faiblesses de l’imagerie par scintigraphie (SPECT) et tomographie par émission de positon (TEP). Cet article résume l’intérêt de l’imagerie nucléaire dans la routine clinique avec une dimension très pratique et pragmatique.

• Prise en charge de la maladie coronaire La scintigraphie de perfusion myocardique demeure la technique la plus fréquemment utilisée dans le monde entier. Cela a pour répercussion d’en faire la technique qui dispose d’un nombre le plus important de preuves et de données scientifiques(1). Cela explique que le seuil d’ischémie permettant de dépister les patients à sur-risque d’événements cardiovasculaires et bien identifié soit > 10 % d’ischémie de la surface du ventricule gauche(2). Si plusieurs protocoles d’acquisitions peuvent être utilisés avec différents radio-traceurs (thallium [Tl- 201], sestamibi et tétrofosmine), il n’en reste pas moins qu’une fois choisie(3), l’interprétation des images ne sera pas opérateur-dépendant, ce qui donne à la technique un avantage important(4). De plus, un résumé sur planche très pratique pour les correspondants et facilement analysable lors d’une procédure de revascularisation sera disponible (figure 1). La TEP est théoriquement l’un des examens non invasifs avec un potentiel formidable pour la prise en charge du syndrome coronarien chronique. En effet ces dispositifs TEP sont associés à un scanner, ce qui permet d’avoir l’information du calcium score coronaire et pour certaines équipes de réaliser un scanner coronaire avec l’anatomie coronaire couplée à l’analyse de la perfusion. La perfusion est analysée par le flux coronaire en ml/min/g. Cela permet de non seulement dépister les patients pluritronculaires avec des flux coronaires abaissés dans tous les territoires myocardiques, mais aussi de dépister les patients avec ischémie sans sténose coronaire significative (INOCA) qui présenteront une réserve coronaire anormale (CFR < 2). Actuellement, pour réaliser une analyse de la perfusion elle nécessite d’avoir un cyclotron à proximité pour générer les traceurs de perfusion (l’eau marquée à l’oxygène-15 et ammoniaque marquée à l’azote-13) avec une courte demi-vie, ce qui limite son déploiement. Mais l’arrivée du rubidium 82 disponible grâce à un générateur pouvant être présent dans tous les services de médecine nucléaire devrait permettre le développement de la TEP de perfusion en France. En attendant cette évolution, cette mesure est déjà disponible grâce aux gammas cameras SPECT cadmium zinc tellurure (CZT). Celles-ci ont considérablement amélioré la sensibilité et la résolution par rapport aux caméras conventionnelles et permettent non seulement de diminuer l’irradiation et le temps d’acquisition, mais aussi de mesurer comme en TEP la réserve coronaire (figure 2). L’irradiation est un point qui est souvent reproché à la médecine nucléaire. Il faut savoir que les radio-traceurs développés ainsi que les nouvelles machines permettent une diminution toujours plus drastique de l’irradiation. • Viabilité Les techniques de médecine nucléaire notamment la TEP avec le mismatch associant les troubles perfusionnels (traceur de perfusion) couplés à un métabolisme conservé du glucose avec captation normale du 18 fluorodésoxyglucose (FDG) restent l’examen de référence pour la viabilité(5). Cependant elle n’est pas utilisée en France pour cette indication et c’est la SPECT thallium redistribution (figure 3) qui est l’examen le plus sensible pour dépister la viabilité devant l’IRM et l’échographie(6). Moins spécifique que les tests fonctionnels tels que l’échographie il permet de ne pas manquer des zones viables. Bien que la viabilité en imagerie ne soit qu’un élément parmi tant d’autres (comorbidités, anatomie coronaire, opérabilité, possibilité de revascularisation...) participant à la décision d’une revascularisation, la disponibilité, la simplicité d’interprétation (si le traceur fixe à plus de 50 % caractérisé par un code couleur, on peut considérer le segment comme viable) et la sensibilité la médecine nucléaire la font être un outil de la routine clinique (figure 4). De plus, chez les patients ayant présenté un événement ischémique aigu, l’œdème myocardique peut en IRM faire surestimer les zones non viables ce qui n’est pas le cas avec la SPECT(7). • Insuffisance cardiaque L’insuffisance cardiaque s’accompagne de perturbations importantes du fonctionnement du système nerveux adrénergique. La scintigraphie cardiaque à la 123I-méta-iodoben-zylguanidine (MIBG) est une technique isotopique explorant la fonction adrénergique présynaptique. La fixation cardiaque de la MIBG est diminuée lors de l’insuffisance cardiaque, reflétant une diminution de recapture de la noradrénaline par les extrémités présynaptiques cardiaques. Le ratio de captation du MIBG cœur/médiastin < 1,6 marque donc un sur-risque évolutif du patient insuffisant cardiaque notamment rythmique. Si cet index n’a pas pris son essor dans le domaine de l’insuffisance cardiaque expliqué par le fait qu’il n’arrive pas à être très discriminant pour décider de la pose d’un défibrillateur, la scintigraphie aux biphosphonates marqués au technétium 99m elle joue un rôle de plus en plus important dans le domaine de l’insuffisance cardiaque. Sans que l’on sache exactement la physiopathologie, ce traceur va s’accumuler dans les cœurs avec amylose transthyrétine (TTT) ou sénile. Un niveau de captation important grâce à la classification de Perugini (grade 2 ou 3) associé à une absence de gammapathie monoclonale (électrophorèse des protéines sériques et urinaires, immunofixation et recherche de chaîne légère sans anomalies) donne une spécificité de 100 % pour une amylose TTR ou sénile et élimine l’amylose AL(8). Elle est donc au centre de l’algorithme de prise en charge de l’amylose cardiaque(9). De ce fait, on voit une utilité dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée puisque 13,3 % des patients avec une hypertrophie ventriculaire gauche en échographie (septum interventriculaire ≥ 12 mm) vont présenter une amylose TTR ou sénile diagnostiquée grâce à la scintigraphie et expliquant l’insuffisance cardiaque (figure 5). Il est donc important de penser à l’amylose dans cette présentation clinique et d’utiliser la scintigraphie aux biphosphonates pour ne pas priver nos patients de thérapeutiques très efficaces. Dans le cadre de l’insuffisance cardiaque, mais encore plus dans le cadre de la cardio-oncologie, il faut savoir que la mesure de la fraction d’éjection isotopique du ventricule gauche, mais aussi du ventricule droit (figure 6) reste la technique la plus reproductible lors des suivis(10). • Infection Dans le cadre des infections valvulaires et sur matériels (pacemaker, défibrillateur...), notamment grâce aux travaux de l’équipe du professeur Gilbert Habib, nous avons vu arriver la scintigraphie au polynucléaire marquée et la TEP-FDG dans l’arsenal diagnostique pour la prise en charge de l’endocardite infectieuse(11). Ces examens font partie intégrante des critères de Duke modifiés. On retiendra que la scintigraphie au polynucléaire marquée, plus contraignante en réalisation, est à réserver aux suspicions d’infections en postopératoire alors que la TEP-FDG sera utilisée pour les infections à distance de l’intervention. Parmi les inconvénients pratiques de la scinti- graphie au polynucléaire marquée, citons la nécessité de marquer ex vivo les produits sanguins et le retard de l’obtention de l’imagerie, qui peut atteindre 24 à 48 heures selon le traceur utilisé. • Inflammation Dans le cadre des maladies inflammatoires cardiaques, le rôle de la TEP-FDG n’a fait qu’augmenter notamment dans la prise en charge de la sarcoïdose cardiaque. Plus sensible que l’IRM cardiaque elle permet aussi de monitorer l’action de l’immunothérapie(12). Elle nécessite une préparation cardiaque avec le plus souvent un régime excluant tous les apports de glucides simples et complexes 24 heures avant cet examen pour une meilleure qualité d’images cardiaques. Enfin, il a été montré qu’une extension importante de la captation du traceur en particulier touchant le ventricule droit expose le patient à des événements rythmiques même si la fraction d’éjection est normale et faisant discuter la pose d’un défibrillateur (figure 7). • L’avenir Même si ce n’est pas de la routine clinique, tous les cardiologues doivent avoir conscience de l’évolution à venir de la médecine nucléaire. La première est la disposition de machine hybride permettant le développement de l’imagerie multimodale. Si le rubidium 82 se déploie en France, il n’est pas impossible que nous utilisions rapidement les dispositifs TEP-CT qui sont déjà en place dans pas mal de services de médecine nucléaire pour la prise en charge du syndrome coronarien chronique. Les TEP-IRM sont plus rares, mais sont aussi des dispositifs qui existent déjà et qui pourraient avoir un intérêt dans certaines applications. L’autre évolution est le dévelo pement de l’imagerie molécu- laire avec la capacité de tracer un phénomène physiopathologique. Beaucoup de traceurs sont développés en cancérologie, mais en cardiologie il y a aussi des développements. Notre équipe par exemple, teste actuellement un traceur de plaque vulnérable coronaire chez des patients avec athérosclérose. En imagerie moléculaire, la médecine nucléaire a une large avance sur les autres modalités.

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