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Échocardiographie

16 nov 2017

Recommandations pour l’évaluation de la fonction diastolique ventriculaire gauche en échocardiographie

Sandra JANOWER, Courbevoie

Les recommandations ESC 2016 sur le diagnostic et le traitement de l’insuffisance cardiaque(1) définissent 3 sous-types d’insuffisance cardiaque (IC) : IC à fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) préservée (≥ 50 %), modérément altérée (40-49 %) et réduite (< 40 %). Parmi les critères diagnostiques, on considère la présence de signes et symptômes d’insuffisance cardiaque, le niveau de FEVG, le taux de peptides natriurétiques et un des critères parmi des anomalies structurelles et/ou une dysfonction diastolique (tableau).
L’ASE/EACVI a publié en 2016 les dernières recommandations sur l’évaluation de la fonction diastolique ventriculaire gauche en échocardiographie(2). L’objectif de ces nouvelles recommandations est de simplifier l’évaluation et d’augmenter l’utilisation en pratique quotidienne.

Les algorithmes proposés ne sont pas applicables en cas de fibrillation atriale, de calcification annulaire mitrale au moins modérée, de sténose mitrale, d’insuffisance mitrale plus que modérée, de réparation ou de prothèse mitrale, d’assistance ventriculaire gauche, de bloc de branche gauche et de pacemaker. Le premier algorithme concerne le diagnostic de dysfonction diastolique en cas de FEVG normale (figure 1). Quatre paramètres sont pris en compte : 1) le E/e’ moyenné > 14 ; 2) la valeur du e’ septal < 7 cm/sec ou du e’ latéral < 10 cm /s ; 3) la vélocité de l’insuffisance tricuspide > 2,8 m/s et 4) le volume indexé de l’oreillette gauche > 34 ml/m2. Si plus de 2 critères sont présents, il existe une dysfonction diastolique. Si moins de 2 critères sont présents, la fonction diastolique est normale. Si seuls 2 critères sont présents, on ne peut pas conclure. Figure 1. Algorithme diagnostique de dysfonction VG diastolique en cas de FEVG normale. • Le deuxième algorithme concerne le diagnostic de dysfonction diastolique en cas de FEVG altérée ou en cas de FEVG normale avec atteinte myocardique. Le premier élément à analyser est le flux transmitral avec les valeurs de E/A et de la vitesse de E (figure 2). Si E/A est ≤ 0,8 et ≤ £ 50 cm/s, les pressions dans l’oreillette gauche sont normales ; il s’agit d’une dysfonction diastolique de grade I. Si E/A est ≥ 2, les pressions dans l’oreillette gauche sont augmentées ; il s’agit d’une dysfonction diastolique de grade III. Si E/A ≤ 0,8 + E > 50 cm/s ou E/A > 0,8 et < 2, trois autres critères doivent être évalués : – le E/e’ moyenné > 14 ; – la vélocité de l’insuffisance tricuspide > 2,8 m/s ; – le volume indexé de l’oreillette gauche > 34 ml/m2 (figure 2). Si 2 ou plus de ces 3 critères sont présents, les pressions dans l’oreillette gauche sont élevées ; il s’agit d’une dysfonction diastolique de grade II. Figure 2. Algorithme pour l’estimation des pressions de remplissage VG en cas de FEVG altérée ou de maladie du myocarde. Dans les cas indéterminés, d’autres paramètres peuvent être utilisés. Lors des manœuvres de Valsalva, une diminution du ratio E/A de plus de 50 % est hautement spécifique d’une augmentation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. La mesure de la durée de l’onde A mitrale-durée de l’onde A pulmonaire est également corrélée à la pression télédiastolique que la FEVG soit préservée ou altérée. La présence de l’onde L mitrale (onde méso-diastolique) est un argument en faveur d’une élévation des pressions de remplissage. Une altération du strain global longitudinal (-16 %) a une valeur diagnostique et pronostique dans la dysfonction diastolique(3). L’échographie cardiaque de stress est indiquée dans les cas indéterminés ou en cas de dyspnée inexpliquée. Trois conditions doivent être réunies pour diagnostiquer une dysfonction diastolique : – E/e’ moyenné > 14 ou E/e’ septal > 15 ; – vélocité tricuspide > 2,8 m/s ; – e’ septal < 7 cm/s. Le protocole d’effort est différent avec un début à 15 watts et un incrément de 5 watts/min. La mesure des paramètres de la fonction diastolique se fait à 100-110 battements/min, en maintenant ce palier 3 minutes. Certains paramètres ont une incidence pronostique. Dans l’insuffisance cardiaque à FEVG préservée, les indices pronostiques sont : la fonction ventriculaire droite, la masse ventriculaire gauche, la taille de l’oreillette gauche, le rapport E/e’, la vélocité tricuspide et le strain global longitudinal. Dans l’insuffisance cardiaque à FEVG altérée, les facteurs pronostiques sont : un temps de décélération mitral court, un profil mitral restrictif, le rapport E/e’, le niveau de PAPS, le volume de l’oreillette gauche, le strain longitudinal, et de nouveaux indices comme le strain global longitudinal diastolique et le strain systolique de l’oreillette gauche.   En pratique   Une approche multiparamétrique simplifiée permet d’évaluer la fonction diastolique, son grade et d’estimer les pressions de remplissage ventriculaire gauche. Il est important de connaître les limites de ces paramètres et les situations particulières où les algorithmes ne peuvent être utilisés (AC/FA, valvulopathie mitrale, etc.).

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