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Grand angle

15 déc 2018

Thrombose veineuse profonde à la phase aiguë - Quel dispositif pharmacomécanique choisir pour les traiter ?

Olivier HARTUNG, Meghan EJARGUE, service de chirurgie vasculaire, CHU Nord, Marseille

La prise en charge des thromboses veineuses profondes (TVP) à la phase aiguë (inférieure à 15 jours) repose essentiellement sur un traitement médical associant compression veineuse et anticoagulants(1).
En cas de TVP fémoro-iliaque aiguë, un traitement interventionnel peut être proposé chez des patients sélectionnés(1-3) et différentes approches sont envisageables. L’objectif de cet article est de faire le point sur les différents systèmes disponibles sur le marché.

Si la thrombolyse par voie générale a été abandonnée, la thrombectomie chirurgicale et la thrombolyse in situ sont pratiquées depuis de nombreuses années. Plus récemment, la thrombectomie par voie endovasculaire, – mécanique (TM) ou pharmacomécanique (TPM) en fonction de l’utilisation ou non de thrombolytiques associés (PCDT pour les anglosaxons) – , a été proposée. Elle nécessite l’utilisation de cathéters dédiés. Principe La TPM consiste en l’utilisation d’un cathéter par voie endovasculaire qui permet l’infusion de thrombolytiques in situ puis l’ablation du thrombus. La TM est réalisée sans thrombolytiques, soit de principe, soit en cas de contre-indication formelle (haut risque hémorragique) ou relative (grossesse, postpartum, etc.) à leur utilisation. Elle est réalisée dans une salle d’intervention comprenant un système d’imagerie à rayon X et un appareil d’échographie (ponction percutanée échoguidée), voire d’échographie endovasculaire (IVUS) ainsi qu’un large choix de cathéters, ballons et stents dédiés aux lésions veineuses. En effet, après TPM ou TM, les lésions résiduelles obstructives devront être traitées par stenting. Le cathéter n’est utilisé qu’après avoir franchi la totalité du thrombus avec un guide, avec ou sans système de protection contre les embolies (filtre cave, ballon d’occlusion, Capturex® de Straub Medical). Cette technique peut être utilisée en une seule session évitant ainsi le recours à une unité de soins intensifs et à plusieurs temps d’occupation de salle d’intervention tout en réduisant les coûts et la durée d’hospitalisation notamment lorsqu’elle est associée à une thrombolyse in situ préprocédure, en cas de thrombose étendue aux veines poplitées voire jambières, ou postprocédure, en cas de persistance de thrombus résiduel. Le système EKOS™ (BTG International) ne sera pas décrit car il ne s’agit pas d’une technique de thrombectomie mais d’une thrombolyse accélérée par les ultrasons nécessitant une hospitalisation en soins intensifs et plusieurs temps opératoires. Cathéters Différents cathéters ont été utilisés pour réaliser des TPM (tableau ; figures 1 et 2). Le cathéter Trellis™ (Covidien) a été retiré du marché en 2015 mais de nombreuses études dont l’essai ATTRACT l’ont évalué(4). Il est important de préciser que pour les lésions veineuses, les cathéters de plus grand diamètre sont préférentiellement utilisés du fait du large volume de thrombus à évacuer (une veine fémorale mesurant 10-12 mm et une veine iliaque primitive 16 mm en moyenne). Figure 1 : Cathéters de thrombectomie veineuse par voie endovasculaire. A : Trellis™ ; B : AngioJet™ Zelante ; C : ASPIREX™ ; D : Indigo® ; E : Cleaner ; F : Arrow-Trerotola™. Figure 2 : Système AngioVac : canule et schéma du circuit comprenant une circulation extracorporelle veino-veineuse. Seuls Trellis™ et AngioJet™ (Boston Scientific) sont des cathéters dédiés à la TPM. Tous les autres sont des cathéters à effet mécanique pur, certains ayant un canal permettant d’injecter du produit de contraste ou des thrombolytiques (Indigo®, Cleaner). En revanche, certains cathéters comme l’Arrow-Trerotola™ et le Cleaner ne font que fragmenter le thrombus sans l’aspirer, exposant théoriquement à un risque plus élevé d’embolies. Ils doivent donc être utilisés associés à une technique de thromboaspiration. Le système AngioVac (Angiodynamics) est quant à lui, du fait de sa taille et de la lourdeur de la procédure (CEC) principalement dédié au traitement des TVP des veines caves et des thrombus de l’oreillette droite. Il est à noter qu’à l’heure actuelle aucun de ces cathéters n’est remboursé et que la TPM n’a pas de cotation spécifique dans la classification commune des actes médicaux (CCAM), mais on peut associer thrombolyse in situ et thromboaspiration. Études L’analyse de la littérature montre que les deux cathéters les plus étudiés sont Trellis ™ et AngioJet™. Seules deux études prospectives randomisées ont été publiées(4-5). Elles ont comparé la TPM avec les cathéters Trellis™ et Angio- Jet™ au traitement médical. L’étude TORPEDO(5) (183 patients) a montré un bénéfice des TPM avec moins d’embolies pulmonaires, de saignements, de récidives et de syndromes posthrombotiques (SPT). L’étude ATTRACT(4) (691patients) a rapporté moins de douleurs et de SPT modérés à sévères dans le groupe interventionnel et cela malgré de nombreux biais. Les études qui avaient comparé TPM versus thrombolyse in situ ont montré une supériorité de la TPM en termes de durée de procédure, d’hospitalisation, de taux d’embolie pulmonaire, de saignements, de coût et de lyse. Les résultats étaient au moins équivalents, voire supérieurs en termes de résultats cliniques et de perméabilité(6-9). Une seule étude comparant plusieurs cathéters a rapporté une supériorité d’AngioJet ™ versus Trellis™ en termes de lyse évaluée par IVUS(10). Concernant AngioJet™, il est indispensable de préciser qu’il provoque une hémolyse avec un risque d’hémoglobinurie, d’hyperkaliémie et d’insuffisance rénale aiguë nécessitant une bonne hydratation(11) pendant et après la procédure. Les cathéters ASPIREX® et Indigo® ne font l’objet d’aucune publication regroupant plus de 10 cas en indication veineuse. Conclusion Différents cathéters peuvent être utilisés pour réaliser une TPM, chacun ayant des propriétés spécifiques. Actuellement, seul AngioJet™ est un cathéter dédié à cette technique, permettant à la fois l’injection de thrombolytique et la fragmentation et l’aspiration du thrombus. Le choix du cathéter dépendra donc de la technique choisie (TM ou TPM).

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