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Tendances

05 oct 2021

Résumé des derniers congrès

Bahaa NASR, CHU de la Cavale Blanche, Brest

Nous vous présentons les études qui ont retenu notre attention lors des rares congrès de l’été. Bonne lecture.

ACST-2 Un faible taux d’AVC Les résultats à 5 ans de l’étude ACST-2 ont été présentés par Alison Halliday à l’ESC 2021 (27-30 août 2021, congrès virtuel). ACST-2 est une étude prospective, randomisée, et multicentrique qui compare l’endartériecomie (CEA) à l’angioplastie (CAS) dans le traitement des sténoses carotidiennes asymptomatiques. Dans les deux groupes, la sténose était supérieure à 70 % dans 97 % des cas. Les caractéristiques démographiques et des lésions ipsiet controlatérales étaient similaires dans les deux groupes. Au total, 3 625 patients ont été inclus dans 130 centres et randomisés en 1:1. En ce qui concerne le critère de jugement principal (la morbimortalité peropératoire), aucune différence significative n’a été retrouvée entre les 2 groupes (CAS 1 % vs CEA 0,9 %). La durée moyenne de suivi était de 4,9 ans. Le taux d’accident vasculaire sévère (décès lié directement ou indirectement à l’AVC) à 5 ans était de 2,5 % dans les deux groupes avec un RR de 0,98 entre CAS et CEA (IC 95 % : 0,64- 1,48 ; p = 0,91). De même, aucune différence significative n’a été retrouvée en ce qui concerne le taux d’AVC global (CAS 5,3 % vs CEA 4,5 % ; IC 95% : 0,86-1,57 ; p = 0,33) (figure 1). Figure 1 : Taux d’AVC identique entre les deux groupes. (bleu : CAS, rouge : CEA). A. Halliday a conclu que cette étude montre des résultats similaires à long terme entre ces deux traitements. Cependant, ce travail n’évalue pas le taux de perméabilité et de réintervention. Paclitaxel Quand il y a un doute, c’est qu’il n’y a pas de doute ! Eric Secemsky a présenté au congrès virtuel de l’ACC 2021 (mai 2021, congrès virtuel), les résultats de l’étude SAFE-PAD. Il s’agit d’une étude rétrospective dont l’objectif principal était d’évaluer et de comparer le taux de mortalité chez les patients traités par des dispositifs imprégnés de paclitaxel versus les patients traités par dispositifs sans produits actifs. Cette étude observationnelle a inclus 168 553 patients âgés de plus de 66 ans et qui ont eu une revascularisation fémoropoplitée entre avril 2015 et décembre 2018 ; 46 % avaient une ischémie critique et 8 % avaient un antécédent d’amputation. Parmi ces patients, 70 584 (41,9%) étaient traités par des dispositifs imprégnés de paclitaxel. Le suivi médian était de 2,72 ans. Avant la réalisation d’une pondération entre les deux groupes, aucune différence significative n’a été retrouvée entre eux (incidence cumulée de décès : 51,6 % dans le groupe paclitaxel contre 56,7 %, dans le groupe contrôle). Après pondération, l’absence de différence a persisté, sans association entre l’utilisation du paclitaxel et l’augmentation de la mortalité par rapport au groupe contrôle (incidence cumulée des décès : 53,8 % contre 55,1 %, respectivement) (figure 2). Figure 2 : Après pondération, l'incidence cumulée de la mortalité à 1 883 jours était de 53,8 % chez les patients traités par paclitaxel et de 55,1 % dans le groupe contrôle, avec un rapport de risque ajusté de 0,95 (IC 95 % : 0,94-0,97). La valeur p unilatérale pour le test de non-infériorité était < 0,001. Les résultats satisfaisants sur la sécurité du paclitaxel ont aussi été montrés dans l’analyse des différents sous-groupes : stents (n = 67 689 [40,2 %] ; HR : 0,97 ; IC 95 % : 0,95-1,00), des ballons (n = 100 864 [59,8 %] ; HR : 0,94 ; IC 95 % : 0,92-0,96), et ischémie critique (IC : n = 78 665 [46,7%] ; HR : 0,95 ; IC 95 % : 0,93-0,97 ; non-IC : n = 89 888 [53,3%] ; HR : 0,97 ; IC 95 % : 0,95 à 0,99). E. Secemsky a ajouté que l’étude SAFE-PAD se poursuivra jusqu’à ce que le suivi médian de tous les patients soit supérieur à 5 ans. TOBA II BTK Efficacité du système Tack® sur les artères jambières Les résultats à 2 ans de TOBA II BTK ont été présentés par George Adams, au congrès New Cardiovascular Horizons (1er au 4 juin 2021, Nouvelle-Orléans, États-Unis). Il s’agit d’une étude prospective, multicentrique, qui a étudié le système endovasculaire Tack® (Intact Vascular, figure 3) pour la réparation des dissections postangioplastie au niveau du segment moyen et distal de l’artère poplitée, et au niveau des artères de jambe. C’est la première étude à inclure des patients avec 100 % d’artères disséquées. L’étude TOBA II BTK a inclus 233 patients (248 lésions) ; 93,8 % de lésions étaient de novo, et près de la moitié (118/248, 47,6 %) étaient des occlusions. La longueur moyenne de la lésion cible était de 80 ± 49 mm ; 35,8 % des lésions avaient un score calcique modéré à sévère. Le contrôle angiographique final analysé par un laboratoire indépendant a montré une résolution complète des 341 dissections traitées. À 2 ans, le taux de réintervention au niveau de la lésion cible était de 26,4 %, et le taux de sauvetage du membre était de 94,7 %. De plus, les données de TOBA II BTK à 2 ans ont montré une amélioration significative de la qualité de vie des patients. G. Adams a ajouté que : « Ces données positives sur 2 ans confirment l’importance clinique de la réparation des dissections et valident les résultats satisfaisants à moyen terme des interventions optimisées par Tack® ». Figure 3 : Le système endovasculaire Tack® en 4 F. VOYAGER PAD Rivaroxaban + Aspirine pour les pontages des membres inférieurs VOYAGER PAD est une étude randomisée, multicentrique qui a inclus 6 564 patients présentant une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) symptomatique nécessitant une revascularisation. Les patients étaient randomisés en 1:1 pour recevoir un traitement par rivaroxaban (2,5 mg x 2/j) et Aspirine (100 mg x 1/j) (n = 3 286) ou Aspirine (100 mg x 1/j) et placebo (n = 3 278). Cette étude a montré qu’une bithérapie par rivaroxaban et Aspirine permet de diminuer de 33 % le taux d’ischémie aiguë et de 15 % le taux d’événements thrombotiques majeurs, sans augmenter le risque hémorragique. N. Govsyeyev a réalisé une comparaison directe entre les patients traités par pontage prothétique et pontage veineux. Au total, 1 448 patients (66 %) ont eu une chirurgie ouverte par pontage (773 pontages prothétiques ; 54 % vs 646 pontages veineux ; 46 %). En termes de caractéristiques cliniques, l’âge médian du groupe veineux était de 65 ans contre 66 ans dans le groupe prothèse. Le sexe féminin était légèrement inférieur dans le groupe pontage veineux. Les comorbidités médicales étaient identiques entre les deux groupes. L’anastomose distale des pontages veineux était essentiellement réalisée sous le genou, alors que 75 % des pontages prothétiques étaient sus-articulaires. Les patients du groupe pontage prothétique présentaient un risque plus élevé d’événements liés au critère de jugement composite principal (ischémie aiguë, amputation majeure, IDM, AVC ischémique et décès d’étiologie cardiovasculaire), et cela a été significativement réduit avec le rivaroxaban, avec une différence de risque absolu de 6,4 %. Pour les pontages veineux, les données ont montré une différence de risque absolu de 7,9 % en faveur du rivaroxaban. N. Govsyeev a ajouté que le taux de saignement global était assez faible dans les deux groupes (rivaroxaban et placebo). L’auteur a conclu que les pontages prothétiques présentaient un risque de thrombose plus élevé et que l’ischémie aiguë a été réduite dans les deux groupes avec le rivaroxaban. Un bénéfice particulièrement plus important a été noté dans le groupe pontage veineux avec une réduction du risque thrombotique supérieure à 50 %. L’amputation majeure a été réduite dans le groupe pontage veineux mais pas dans le groupe pontage prothétique. Une stratégie consistant à un traitement par 2,5 mg de rivaroxaban (deux fois par jour) et de l’aspirine (une fois par jour) doit être envisagée après un pontage des membres inférieurs, quel que soit le type du pontage.

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