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Grand angle

25 mar 2020

OCT : les artères vues de l’intérieur

Maxime DUBOSQ*, Jonathan SOBOCINSKI** , *Service de chirurgie vasculaire, CHU de Lille ; **Inserm U1008 – Biomatériaux, Faculté de médecine de Lille.

Lors des procédures endovasculaires, seule l’artériographie le plus souvent réalisée en 2D permet de contrôler la qualité du geste de reconstruction et/ou de revascularisation. Cependant, des techniques d’imagerie intraluminale non irradiantes se sont développées et sont potentiellement accessibles en pratique quotidienne. Parmi ces techniques, l’OCT (optical coherence tomography) est la plus récente, et permettrait la mise à disposition d’un ensemble d’éléments d’informations très précis sur le segment artériel traité, sans sur-morbidité a priori associée.

Description Formation de l’image L’OCT est une technique d’imagerie endovasculaire proche de l’IVUS (intravascular ultrasound) dans son utilisation, mais reposant sur l’emploi de faisceaux lumineux proches de l’infrarouge fonctionnant selon le principe d’interférométrie(1,2). Acquisition de l’image La réalisation d’une acquisition OCT comprend la montée d’un cathéter (compatible 4 F) comportant la fibre optique sur un guide 0,014’’ (figure 1). Des marqueurs radio-opaques présents sur le cathéter permettent de repérer le segment artériel qui sera étudié. La longueur du segment analysé est au maximum de 7,5 cm, limitée par la longueur des cathéters actuels développés pour les revascularisations coronaires. Figure 1 : Fibre optique d’OCT DRAGONFLY (Abbott Vascular). Une fois en place, le retrait hélicoïdal de la cellule OCT sur l’extrémité du cathéter permet un balayage du segment artériel étudié. Pour obtenir une image de qualité, il est nécessaire d’obtenir un bon lavage du flux sanguin lors de l’acquisition afin de permettre une analyse de la paroi artérielle. Cette purge de la lumière artérielle à l’étage périphérique nécessite l’utilisation d’un injecteur automatique permettant l’administration d’un bolus sous pression de sérum salé isotonique. Initialement au niveau coronaire, compte tenu d’un volume luminal plus faible, cette injection se faisait avec des produits de contraste iodés fortement visqueux. Néanmoins, il n’apparaît pas acceptable de transposer son utilisation à l’étage périphérique en raison de leur néphrotoxicité(3,4). Analyse de l’image La haute résolution offerte par l’OCT permet une étude précise de la lumière artérielle, des tuniques de la paroi, et de l’application des stents à son contact, le cas échéant. Sur l’acquisition OCT d’un segment d’artère sain, il est ainsi possible d’analyser : • l’intima : de faible épaisseur, représentée par le signal brillant de la membrane élastique interne ; • la média : signal sombre et homogène ; • l’adventice : intensité de signal élevée. Sur des segments pathologiques, un ensemble d’atteintes lésionnelles pourra être discerné tel qu’une fibrose, une plaque d’athérome, ou encore une dissection (figure 2). Figure 2 : Clichés OCT lors d’une procédure de recanalisation d’artère fémorale superficielle. Après angioplastie seule (A) et après stenting (B). Une fois les images acquises, il est facile de rappeler la séquence afin de réaliser une analyse fine selon deux plans de coupes (transversale et longitudinale) comme montré ci-contre. Un autre mode d’analyse, dit « volumique », pourra également être utilisé. Celui-ci génère un volume du segment d’artère acquis et permet une navigation au sein de la lumière de l’artère en déplaçant le curseur le long de la ligne d’acquisition. Il est alors aisé de correctement visualiser les flaps de dissections, les anfractuosités des plaques d’athérome, le départ des différentes collatérales, l’apposition de la maille du stent, etc. Applications L’OCT est utilisée depuis une quinzaine d’années lors de procédures d’angioplastie coronarienne et cette technique a démontré son intérêt(5,6). En effet, l’OCT permet la restitution 3D du segment artériel traité avec une haute résolution, de l’ordre de 10 μm (contre 100 à 200 μm pour l’IVUS). À titre d’information, l’artériographie qui restitue une image en 2D présente une résolution d’image de l’ordre de 200 μm(7). Dans le domaine de la chirurgie vasculaire, les applications de l’OCT ont principalement été centrées sur l’étude des axes artériels infra-inguinaux ; en effet, le rayon d’analyse des sondes OCT actuelles est une limite à son utilisation sur des axes vasculaires de diamètre > 6 mm. Il n’existe actuellement pas de consensus ni de recommandations sur un potentiel algorithme d’utilisation de l’OCT dans les procédures de recanalisations fémoropoplitées. Néanmoins, son apport sur l’analyse de la qualité initiale de l’ouverture du segment artériel occlus pourrait sembler pertinent à moyen et long terme sur la perméabilité. Résultats OCT versus IVUS  L'IVUS est une technique d’utilisation plus ancienne et est aujourd’hui surtout utilisée dans les artères périphériques comme aide à la navigation dans les recanalisations longues. L’OCT offre de manière empirique plusieurs avantages : • une résolution d’image supérieure ; • une visualisation 3D du segment étudié. Plusieurs études ont confirmé ces différents éléments(8,9). Lors de revascularisations coronaires, il a déjà été montré que l’OCT était capable d’analyser finement l’application du stent sur la paroi et de corriger d’éventuelles malappositions responsables de thrombose aiguë précoce(10,11). Avantages offerts par l’OCT Haute résolution d’image de l’ordre de 10 μm (vs 100 pour l’IVUS) mm (vs 100 pour l’IVUS) Vitesse d’acquisition rapide (20 images/s) Permet de prédire le comportement de la plaque en fonction de ses caractéristiques morphologiques Sonde d’imagerie plus fine que l’IVUS après système d’introduction plus fin (4 F) Meilleure analyse des lésions ostiales des collatérales de l'artère cible L’OCT au cours des procédures de revascularisation périphérique L’OCT relève aujourd’hui du domaine de l’expérimental en chirurgie vasculaire, car aucune étude de haut niveau de preuve n’est actuellement disponible sur son intérêt durant les procédures de revascularisation. Seule l’étude de A. G. Schwindt et al.(12) qui couplait l’OCT à l’athérectomie a évalué son innocuité lors des recanalisations fémoro-poplitées. Par ailleurs, il a été décrit que cette technique d’acquisition permettait une analyse précise de la nature des plaques athéromateuses en la confrontant aux relevés des analyses histologiques après amputation chez des patients artéritiques(13). Une étude prospective multicentrique française analysant l’intérêt de l’OCT dans les artères périphériques est sur le point de débuter. Elle va inclure une cohorte de patients porteurs de lésions fémoropoplitées occlusives longues et va comparer un groupe de patients pour lesquels des contrôles OCT itératifs seront réalisés à différents stades de la procédure à un groupe de patients pour lesquels les contrôles intraopératoires seront faits comme habituellement par artériographie (Clinicaltrials : 2019- A01055-52). Conclusion L’OCT est une nouvelle modalité d’imagerie dans la revascularisation des artères périphériques. Elle offre une meilleure résolution que l’IVUS dans l’analyse structurelle des vaisseaux et permet une visualisation en 3D du segment artériel étudié. La réalisation d’acquisition OCT s’affranchit de l’injection de produit de contraste et de rayonnements ionisants. Son intégration dans l’arsenal des outils à disposition en routine du chirurgien vasculaire nécessitera de valider sa pertinence sur le plan clinique pour le patient grâce à des études randomisées.

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