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Grand angle

15 juin 2020

Abord radial pour les artères périphériques

Gilles GOYAULT, Institut cardiovasculaire de Strasbourg, Clinique Rhena, StrasbourgInstitut cardiovasculaire de Strasbourg, Clinique Rhena, Strasbourg

En 1989, Campeau publia la première série de 100 coronarographies diagnostiques réalisées par voie radiale(1). Suivirent en 1992 et 1993 les publications de Kimeneij et de Laarman(2) sur les premières angioplasties coronaires sans et avec pose de stent. Depuis lors, la voie d’abord radiale est progressivement devenue l’approche de première intention de la très grande majorité des centres de cardiologie interventionnelle. Cependant, sa diffusion n’a pas été immédiate, si bien qu’en 2008, alors que 50 % des interventions coronaires étaient réalisées par voie radiale au Canada, seuls 2 % l’étaient aux États-Unis. Ces chiffres ont évolué depuis et la voie radiale est utilisée aujourd’hui dans plus de 90% des interventions coronaires percutanées.

L'approche radiale présente de nombreux intérêts en termes de réduction des complications hémorragiques du point de ponction, de confort pour le patient avec une déambulation rapide et un retour rapide à domicile(3). L’abord transradial a en ce sens montré son intérêt médico-économique dans le traitement de la maladie coronaire en ambulatoire(4-6). Elle permet également la réalisation d’interventions chez des patients sous-anticoagulants sans majoration du risque hémorragique. L’étude RIVAL(7) publiée en 2011 a prouvé le bénéfice de l’accès radial sur l’abord fémoral pour les interventions coronaires percutanées dans les syndromes coronaires aigus. Ces résultats ont depuis été validés pour l’ensemble du spectre des patients atteints de maladie coronaire et traités par voie percutanée(8,9). Progressivement, grâce à la miniaturisation du matériel d’angioplastie et d’embolisation, la voie d’abord radiale s’est étendue au-delà du champ purement cardiologique pour voir naître des applications aux interventions percutanées sur les troncs supra-aortiques, les artères viscérales et des membres inférieurs. Nous aborderons successivement les considérations techniques de la voie radiale, ses potentielles applications actuelles et futures dans les maladies artérielles périphériques ainsi que ses résultats, mais aussi ses principales limites et complications. Enfin, nous terminerons par les alternatives à la voie radiale classique. Considérations techniques La sélection du patient est indispensable avant d’envisager un abord radial. Le pouls sera systématiquement recherché à droite comme à gauche. Une asymétrie tensionnelle ou des antécédents de sténose ou d’angioplastie sous-clavière ou coronaire doivent être recherchés. De même, un contexte d’hémodialyse ou d’insuffisance rénale sévère doivent venir pondérer l’indication de cette voie. Les patients obèses, les patients âgés, les femmes ou les patients à haut risque hémorragique (hépatopathie, anticoagulation, double antiagrégation, hémopathie) sont les catégories bénéficiant le plus de cette approche distale à moindre risque hémorragique(10). La réalisation du test de Barbeau ou d’Allen modifié est aujourd’hui très fortement recommandée pour évaluer la reprise ulnaire des arcades palmaires, a fortiori chez des patients vasculaires, âgés et diabétiques. N’oublions pas que même si certaines équipes de cardiologie ne réalisent pas systématiquement ce test, les patients coronariens ont habituellement une atteinte périphérique bien moins sévère que nos patients « artéritiques »(11), avec un risque ischémique moindre de la main ou des doigts. Une alternative, détaillée plus loin, est l’abord radial distal. Une courbe de type D au test de Barbeau contre-indique formellement la ponction radiale, en raison du risque ischémique distal en cas d’occlusion. D’une manière générale, pour les interventions sous-diaphragmatiques, la voie radiale gauche est à privilégier. Au-delà d’une réduction du risque neurologique, ne passant que devant l’artère vertébrale gauche, le cathétérisme de l’aorte descendante est facilité (en particulier chez les patients âgés aux artères tortueuses) et 5 à 10 cm de longueur utile de cathéters sont gagnés par rapport à la droite ; ce qui sauvera l’opérateur plus d’une fois, car chaque centimètre compte par cette approche… Cette voie radiale gauche nécessite en général l’installation du patient le bras gauche à 90°, l’opérateur (droitier le plus souvent, travaillant à la gauche du patient). Cette installation n’est pas toujours faisable dans les cathlabs ou salles de bloc opératoire et une alternative est l’installation du patient à l’envers sur la table d’examen… ou l’utilisation de la radiale droite (figure 1)(11). Figure 1. A : Schéma représentant la position d'installation en vue d'une ponction radiale gauche par un opérateur droitier. B : Exemple de champage avant ponction radiale gauche. C : Représentation schématique du test de Barbeau et ses différentes courbes (d’après Thakor et al.(11)). Techniquement, la ponction se fera à la palpation du pouls, le poignet en hyperextension, même si le guidage échographique est privilégié dans certains centres. Ce dernier guidage réduit notamment la courbe d’apprentissage et limite le risque de spasme ou de dissection et permet de vérifier le calibre de l’artère radiale (> 2 mm). Dans le cas des sténoses sous-clavières homolatérales, le guidage est nécessaire en raison de l’absence de pouls. La ponction classique se réalise 1 cm au-dessus de la styloïde radiale après anesthésie locale à la xylocaïne. Il est très fortement recommandé d’utiliser des kits introducteurs hydrophiles dédiés « voie radiale ». Ils comprennent le désilet, un microguide et une aiguille de microponction. Si l’aiguille du kit est utilisée (habituellement 21 G), une ponction artérielle non transfixiante à 45° sera réalisée. Cette dernière peut également se faire à l’aide d’un cathlon 18 ou 20 G. Si cette option est choisie, la ponction de l’artère se fera entre 30 et 45°. Dès le reflux sanguin par l’aiguille métallique, l’ensemble du cathlon est avancé afin de traverser le mur postérieur. L’aiguille est ensuite retirée complètement et la gaine plastique délicatement tractée jusqu’au reflux sanguin. Sa section droite assure le centrage dans la lumière artérielle et permet de limiter le risque de dissection. Une fois l’artère ponctionnée, un introducteur hydrophile court est mis en place. Un cocktail associant 2,5 à 5 mg de vérapamil, 5 000 UI d’héparine non fractionnée et 1 mg de dinitrate d’isosorbide est injecté par la valve latérale de l’introducteur. Compte tenu d’une très désagréable sensation de brûlure à l’injection de vérapamil, il est recommandé d’hémodiluer ce mélange et de l’injecter en douceur. Les diamètres d’introducteur habituellement utilisés sont compris entre 4 et 7 F et dépendront bien entendu du morphotype du patient, sachant que le diamètre radial moyen chez l’homme est d’environ 2,69 mm et d’environ 2,43 mm chez la femme. Plus de 80 % des artères radiales ont un diamètre supérieur au diamètre externe d’un introducteur 5 F quel que soit le sexe(12). Une fois l’introducteur court en place, deux techniques d’approche s’offrent à l’opérateur dont le choix dépendra du type d’intervention prévue : cathéter guide ou introducteur long. L’utilisation d’un cathéter guide rejoint la méthode cardiologique : au travers d’un désilet court est introduit un cathéter guide de taille compatible (la taille d’un introducteur s’entend en diamètre interne alors que le cathéter guide s’entend en diamètre externe : un cathéter guide 6 F rentre donc dans un introducteur 6 F). Afin de réduire la taille de l’artériotomie, il est aujourd’hui possible d’utiliser le cathéter SheathLess PV (Asahi Intecc), disponible en longueur 120 cm, qui s’emploie, comme son nom l’indique, sans introducteur. L’avantage de la technique au cathéter guide est la variété de formes disponibles de l’extrémité des cathéters, permettant de trouver, en particulier dans les angioplasties des artères rénales ou digestives, son cathéter adapté. Par ailleurs, la longueur habituelle des cathéter guide est de 100 cm (certains sont néanmoins disponibles en 125 cm), limitant leur usage au niveau des artères rénales ou des carotides. L’autre approche à partir d’une voie radiale est l’utilisation d’un introducteur long, nécessitant donc la mise en place d’un guide long dans l’aorte abdominale pour réaliser l’échange d’introducteur. Les introducteurs les plus longs actuellement disponibles sont le Flexor® Shuttle® (Cook Medical) de 4 à 6 F en 110 cm de long et l’Epsylar (Optimed) en 5 F et 120 cm de long. Ces introducteurs permettent en général d’atteindre un niveau compris entre l’aorte basse et l’artère fémorale commune en fonction du morphotype des patients. Applications et résultats Alors que de nombreuses études randomisées portant sur de larges effectifs ont prouvé l’intérêt de la voie radiale sur la voie fémorale dans la prise en charge par angioplastie de la maladie coronaire, en particulier au stade aigu(7,9), peu de travaux d’envergure ont étudié la voie radiale dans le champ d’application périphérique. La littérature, en dehors de rares études comparatives randomisées ou de métaanalyses, rapporte essentiellement des études de faisabilité et de sécurité ou encore des cas cliniques et des revues. Malgré tout, la voie radiale, en particulier gauche, se démocratise dans le champ des interventions endovasculaires sous-diaphragmatiques. Elle peut se concevoir comme seule voie d’abord ou comme voie ancillaire. De nombreuses interventions périphériques peuvent être exclusivement réalisées à partir du poignet : les angioplasties des troncs supra-aortiques, les angioplasties rénales et digestives et les angioplasties périphériques. Troncs supra-aortiques • Angioplasties carotidiennes L’étude comparative RADCAR(13), une des seules études randomisées sur le sujet de la voie radiale dans le champ extra-coronaire, a montré l’intérêt de la voie radiale dans l’angioplastie carotidienne chez les patients à risque de complication par voie fémorale (patients obèses ou avec maladie artérielle périphérique) de même que chez les patients présentant une crosse aortique hostile de type II/III, d’importantes tortuosités du tronc artériel brachiocéphalique (TABC), une sténose ostiale de la carotide ou encore une arche bovine. Le taux de crossover de la voie radiale vers la voie fémorale reste de 10 % alors qu’à l’inverse il n’est que de 1,5 % (respectivement de 4,9 et 0 % dans la série de Mendiz et al.(14)). L’irradiation est en revanche supérieure de 30 % par voie radiale ; ce qui représente une des principales limites de cette voie dans cette indication. À noter que les taux de succès technique et de complication (majeures et mineures) étaient superposables. Les auteurs recommandent donc une sélection des patients sur la base du bilan préthérapeutique : un patient sans maladie artérielle périphérique avec une crosse aortique de type I devrait bénéficier d’une angioplastie par voie fémorale. • Angioplasties sous-clavières En raison d’un taux élevé de succès technique et de perméabilité à moyen terme, l’angioplastie percutanée est devenue, dans la majorité des centres, le traitement par défaut de la maladie athéromateuse sous-clavière(15). Plusieurs études, portant sur des effectifs relativement faibles de patients, ont montré l’intérêt de la voie radiale uni- ou bilatérale dans la revascularisation sous-clavière chez les patients symptompatiques(16-19). Les principaux intérêts de cette voie sont la quasi-absence de complication d’accès, l’absence de manipulation de cathéter dans la crosse aortique, une déambulation quasi immédiate des patients et donc la réalisation possible des gestes en ambulatoire et bien entendu la proximité du site de ponction avec celui de l’angioplastie, offrant un support optimal, notamment en cas d’occlusion. Le taux de succès technique par voie radiale, supérieur à 90 %, est comparable à celui par voie fémorale et le taux de crossover vers la voie fémorale reste très faible, de l’ordre de 4 % dans la série de Kedev(17). Pour de nombreux auteurs, et dès 2010, la voie radiale représente la voie de première intention dans cette indication. Artères viscérales À l’étage des artères viscérales, rénales et digestives, l’anatomie artérielle rend l’approche par voie haute beaucoup plus naturelle. Une étude radiologique anatomique de 2001 rapporte un angle entre les artères rénales droite et gauche par rapport à l’aorte de respectivement 73 et 65°(20) facilitant le cathétérisme par une approche crânio-caudale(21). L’utilisation d’un cathéter guide 6 F permet de réaliser la majorité des gestes par cette voie en utilisant des guides 0,014 ou 0,018’’ et des stents montés sur ballon compatibles. Par ailleurs, l’approche par voie haute limite les risques emboliques distaux, chez des patients souvent très athéromateux à l’étage aortique ou iliaque ou aux antécédents d’anévrismes de l’aorte abdominale sous-rénale. • Artères rénales Dès 2001, l’approche radiale pour la dilatation des artères rénales était proposée par certaines auteurs(22). Ses faisabilité et sécurité ont été confirmées en 2002, mettant en avant une réduction des durées d’intervention et une réduction majeure des risques hémorragiques du point de ponction tout en améliorant le confort des patients(23). Cependant, l’indication de l’angioplastie doit également guider le choix de la voie d’abord, notamment en cas d’insuffisance rénale sévère, en raison du risque potentiel d’occlusion de l’artère radiale chez des patients à risque d’hémodialyse. Dans ce contexte, l’artère radiale est précieuse, puisque l’abord radio-céphalique est celui offrant les meilleurs résultats et le meilleur confort à long terme des patients. En l’absence de contraintes anatomiques, d’anévrisme de l’aorte abdominale ou d’athérome sévère, il faudrait discuter l’approche fémorale. En dehors de ces cas, l’approche radiale est une voie de premier choix pour les artères rénales. • Artères digestives Dans le cas des artères digestives, les publications sont encore plus rares. Les cas d’angioplasties sont en général intégrés dans la publication de séries monocentriques traitant de l’expérience radiale en général(24, 25), à l’exception de la série rétrospective de Van Rijk et al. portant sur 103 patients (148 interventions mésentériques) et comparant les voies d’abord radial, brachial et fémoral. Le succès technique était comparable dans les 3 groupes (entre 87 et 96 % ; p > 0,05), alors que le faible taux de complication majeure était en faveur de la voie radiale. Comme dans le cas des artères rénales, l’accès par voie haute facilite le cathétérisme et l’utilisation de cathéter guide permet un excellent support, y compris dans les occlusions chroniques. Elle est la voie de premier choix dans notre centre. Artères périphériques Bien que la traditionnelle ponction fémorale reste la voie de première intention, justifiée par la proximité du site à traiter, la large gamme des dispositifs disponibles ou encore l’excellent support, l’approche radiale peut dans un certain nombre de cas et pour plusieurs raisons s’avérer préférable. En effet, elle peut se justifier en première intention lorsqu’elle présente un bénéfice par rapport à la voie fémorale, ou représenter une alternative par défaut lorsque la voie fémorale est contre-indiquée ou non accessible, ou encore être utilisée comme un abord ancillaire dans le cadre d’interventions plus complexes. Dans une récente métaanalyse, Meertens et al.(26) rapportent un total de 638 patients traités par voie radiale pour une maladie iliaque et/ou fémorale avec un taux de succès technique compris entre 81 et 100 % pour une moyenne de 91 %. La principale raison de l’échec était l’impossibilité de franchir la lésion. Quatre études incluses dans la métaanalyse(27-30), comparant l’abord fémoral avec l’abord radial, rapportaient un résultat primaire et un taux de succès comparables, mais un taux de complication significativement inférieur dans le groupe traité par voie radiale (1,75 % dans le groupe radial vs 10 % dans le groupe fémoral ; p = 0,03). Les durées de séjour, durées de fluoroscopie et volumes de produit de contraste injectés étaient par ailleurs comparables. À noter un taux de conversion de la voie radiale vers la voie fémorale de 9,5 %. Le bénéfice de la voie radiale était particulièrement marqué chez les patients obèses morbides, en cas d’occlusion fémorale commune, de prothèse ou de tortuosité iliaque. • Étage iliaque Plusieurs études ont montré la sécurité et faisabilité de l’angioplastie iliaque par voie radiale(29-33). La distance entre le poignet et l’étage iliaque rend la plupart des dispositifs disponibles en 5 et 6 F utilisables avec des porteurs compris entre 135 et 150 cm. Plusieurs industriels ont développé des gammes de cathéters porteurs (jusqu’à 8,5 F) et/ou d’introducteurs (jusqu’à 7 F) allant jusqu’à 150 cm de longueur. Certains ne sont pas encore disponibles en France mais leur arrivée ne devrait pas tarder (tableau)(10). Les opérateurs ont donc à leur disponibilité des porteurs leur donnant directement accès aux lésions à traiter en 0,035 ou 0,018’’ avec des gammes de ballons allant jusqu’à 10 mm en 6 F et des stents autoexpansibles ou montés sur ballon allant jusqu’à 10 mm en 6 F, comme par exemple le stent autoexpansible EverFlex en 5 F et 150 cm de porteur (Medtronic) ou encore le très récent stent monté sur ballon Dynetic® 6 F et 170 cm de porteur (Biotronik). Malheureusement pour le moment, aucune plateforme de stent couvert n’est disponible en 6 F au-delà de 120 cm de porteur, ce qui rend aléatoire leur utilisation, y compris en iliaque primitif. Il s’agit d’une notion importante à prendre en compte en cas de perforation où le stent couvert peut s’avérer indispensable. Une voie de deuxième intention devrait donc toujours être préparée « au cas où ». Par ailleurs, dans les lésions TASC C et D à l’étage iliaque, l’étude COBEST a montré la supériorité à 5 ans en termes de perméabilité du stent couvert face au stent nu(34). Ainsi, face à une lésion iliaque simple (TASC A ou B), la voie radiale gauche peut s’avérer être un excellent choix dans le cadre d’une intervention réalisée en ambulatoire afin de ne pas comprimer ou utiliser un système de fermeture en aval d’un stent fraichement posé. Ou encore, chez un patient obèse sous anticoagulant, l’abord radial serait également un excellent choix de première intention, par exemple. Par ailleurs, en cas de scarpa hostile, secondaire à une infection, une chirurgie récente ou une pose récente de stent, l’approche radiale sera une voie d’abord très utile pour traiter une lésion obstructive aorto-iliaque en amont. De même en cas de crossover complexe, de bifurcation aortique très angulée ou d’un stenting en kissing, une lésion sus- ou sous-inguinale sera d’accès bien plus aisé par la voie radiale. En cas de lésion du carrefour aortique ou d’une bifurcation iliaque, nécessitant un double abord, la voie radiale, à faible risque de complication peut s’avérer très utile en complément d’un abord fémoral par rapport à deux abords fémoraux ou à un double abord fémoral/brachial, à plus haut risque de complication. • Étage sous-inguinal Alors qu’à l’étage iliaque le choix de matériel disponible est relativement large, les dispositifs donnant accès au traitement des lésions fémoropoplitées par voie radiale sont plus limités. En France, l’ensemble des dispositifs développés par Terumo pour leur gamme R2P, par exemple, n’est actuellement pas disponible. Ainsi, dans le sous-groupe des lésions fémoropoplitées de l’étude de 2014 de Lorenzoni et al.(35) portant sur le traitement des lésions sus-gonales par voie radiale, le taux de succès technique était excellent pour les lésions TASC A et B mais des limites de franchissement ont été rapportées dans les occlusions. Ces échecs étaient directement en lien avec les limites du matériel disponible alors. Les ballons Pacific Plus et Extreme (Medtronic) sont actuellement les seuls disponibles en France en shaft 180 cm tout comme dans l’étude de Lorenzoni. Les stents Sinus-Superflex-518 (OptiMed) ne sont actuellement plus disponibles sur porteur180 cm de long alors que B.Braun propose le stent VascuFlex® sur porteur 180 cm depuis peu. En dehors de ces dispositifs, il n’est actuellement pas possible d’envisager le traitement des lésions fémoropoplitées par voie radiale à l’aide de ballons actifs, de stents actifs ou de système d’athérectomie en dehors du Diamondback®, disponible en 5 F et 200 cm de longueur (Cardiovascular Systems). Les dispositifs actifs, bien que sous le feu des projecteurs pour des questions de surmortalité (toujours en cours d’étude), ont prouvé leur bénéfice dans le traitement des lésions obstructives à l’étage fémoropoplité(36-39). Le ballon actif a également montré son intérêt dans le traitement des resténoses intrastent(37). Par ailleurs, l’endoprothèse couverte Viabahn® (Gore) actuellement remboursée dans certaines indications à l’étage fémoropoplité n’est disponible qu’en porteur 120 cm, tout comme la plateforme tressée Supera™ (Abbott Vascular) offrant d’excellents taux de perméabilité à l’étage fémoropoplité(40,41). Pour pallier cet écueil, plusieurs auteurs ont proposé une approche combinée des lésions sous-inguinales par abord radial et pédieux(42-44). Par la mise en place d’un introducteur allant jusqu’à 6 F dans l’artère pédieuse, il est envisageable de réaliser des interventions complexes avec utilisation des différents systèmes d’athérectomie ou dispositifs actifs. La double approche améliore nettement le taux de franchissement dans les lésions TASC C et D. Cependant, le traitement de ces lésions s’adresse à des patients souvent diabétiques ou atteints d’une maladie athéromateuse sévère, avec une collatéralité parfois précaire, et dont le risque de complication de l’abord pédieux est particulièrement préoccupant. À envisager avec prudence, donc… même si les auteurs de ces différents travaux ne rapportent qu’un taux faible, de l’ordre de 2 %, d’occlusion des artères pédieuses. Ultime territoire à atteindre par voie transradiale, l’étage infrapoplité, potentiellement accessible avec des dispositifs sur porteurs 180 ou 200 cm, mais n’ayant pas fait l’objet pour le moment d’études dédiées d’envergure, en dehors des approches combinées décrites plus haut. Une récente revue de la littérature a notamment rappelé le bénéfice des stents actifs sur les stents nus dans le traitement des lésions courtes à moyennes des troncs jambiers(45). Aucun stent actif sur porteur long n’est actuellement disponible sur le marché pour envisager un tel traitement par voie radiale. Limites et complications Limites Les limites de l’approche radiale pour les artères périphériques sont de différents ordres : • Limites liées à l’opérateur La plupart des études plaident en faveur de l’existence d’une courbe d’apprentissage. La ponction radiale et la réalisation d’une angiographie ou d’une angioplastie par voie radiale ne s’improvisent pas. Il est important de se rapprocher d’équipes ou d’opérateurs familiers avec cette approche pour éviter échecs et complications. • Limites liées au patient Les patients de petit gabarit aux artères radiales grêles de moins de 2 mm ne pourront pas bénéficier d’une approche radiale, sous peine de complications. De même, les patients très grands vont limiter le niveau accessible par voie radiale parfois aux seules artères viscérales ou iliaques primitives. Certains patients se présenteront avec une artère radiale occluse après plusieurs gestes endovasculaires. D’autres, insuffisants rénaux chroniques en attente de dialyse, ne devraient pas être traités par voie radiale, même si le taux de thrombose est relativement faible, ou alors s’il n’existe vraiment aucune autre alternative et après discussion avec les équipes de néphrologie, pour au moins déterminer le côté. Chez certains patients, la tortuosité des artères radiales ou de la crosse aortique, un spasme précoce ou une occlusion focale de l’artère radiale vont conduire à un crossover vers la voie fémorale. Ce taux varie selon les études de 2 à 10 %(13, 26, 46, 47). • Limites liées au matériel Pendant de nombreuses années, les interventions périphériques réalisées par voie radiale se faisaient à partir de matériel initialement dédié aux gestes coronaires ou aux gestes périphériques par abord fémoral avec des porteurs de ballon ou de stent se limitant à 150 cm de long. Aujourd’hui, de plus en plus de matériel dédié est développé, permettant d’accéder au plus près des lésions avec son introducteur ou son cathéter guide pour gagner en support et en efficacité dans le traitement des lésions complexes. Seule persiste une limite d’accès aux thérapies actives (stents et ballons), aux dispositifs d’athérectomie (hors Diamondback®, voir plus haut) ou aux stents couverts en général. Complications Un des principaux avantages de la voie radiale est son faible taux de complications, notamment hémorragiques. Ainsi, l’étude rétrospective de Posham et al. basée sur les données de plus de 1 500 patients a rapporté un taux de complication de 2,54 % (38 patients) dont 2 majeures seulement (0,13 %)(46). Ils dénombraient comme complication majeure : 1 pseudoanévrisme et 1 crise d’épilepsie après injection d’antispasmodique ; et comme complications mineures : 13 hématomes/saignement, 6 spasmes, 11 occlusions d’artère radiale et 6 cas de douleur du bras. Dans leur étude portant sur 329 patients pour 400 interventions, Yamashita et al.(47) ont rapporté un taux de complication également très faible de 1,8 % (7 cas) seulement en lien avec des spasmes ou dissection. Aucun cas de complication neurologique ou d’ischémie de la main n’était observé. Dans leur métaanalyse de 2018, Meertens et al.(26) rapportent un taux de complication de 1,9 % (12 patients) dont 1 AVC ischémique hémisphérique, 2 cas de rupture artérielle et 1 saignement mineur. Par comparaison, le taux de complications de la voie fémorale varie de 3,1 à 11,4 %(48) et celui de la voie humérale de 5,5 à 17 %(49,50), conduisant jusqu’à 30 % d’intervention chirurgicale (pour thrombose ou pseudoanévrisme). À la lumière de ces données, la voie brachiale devrait donc constituer une voie de deuxième intention et non de première intention comme la voie fémorale ou radiale. La fréquence des occlusions radiales est en revanche à prendre en considération. La plupart du temps asymptomatiques, elles n’en demeurent pas moins une complication pouvant limiter l’accès chez des patients nécessitant souvent des gestes itératifs. Dans la métaanalyse de Meertens et al.(26), 94 % des artères radiales étaient perméables après le geste – 6 % étaient donc occluses. Onze cas d’occlusion sont rapportés dans l’étude de Posham et al. portant sur plus de 1 500 cas(46). Ce taux était de 4,8 % dans l’étude de Rusza et al.(43) et tous les patients étaient asymptomatiques. Dans l’étude de Kumar et al. portant sur 95 interventions, aucun cas d’occlusion symptomatique n’a été rapporté(51). Ces chiffres étaient essentiellement basés sur des données cliniques et non échographiques. Ainsi, dans le registre échographique de Leipzig sur l’étude écho-Doppler des artères radiales après cathétérisme, portant sur 455 patients, il est noté un taux d’occlusion de 13,7 % avec un introducteur 5 F et de 30,5 % avec un introducteur 6 F(52). Les autres facteurs prédictifs d’occlusion sont le sexe féminin, une maladie artérielle périphérique et l’âge (risque supérieur pour les plus jeunes). En analyse multivariée, l’utilisation d’un introducteur 6 F est le facteur de risque principal d’occlusion. Certains patients ont été traités par injection d’HBPM dans cette étude. À noter que le taux de reperméabilisation était de 55,6 % dans le groupe des patients traités par HBPM et de 13,5 % dans le groupe sans traitement anticoagulant, prouvant l’intérêt de ce traitement. Dans le cadre de la prévention de l’occlusion radiale, plusieurs études montrent l’intérêt d’une dose standard (5 000 UI) versus une faible dose (2 500 UI) d’héparine non fractionnée injectée au cours du geste avec des taux d’occlusion de 24 à 25,5 % dans le groupe demi-dose et de 2,3 à 4,3 % dans le groupe dose standard sans augmentation du risque hémorragique(53,54). Un autre moyen de réduire efficacement la fréquence des occlusions est le maintien d’une compression minimale après le geste, c’est-à-dire permettant d’obtenir l’hémostase tout en maintenant un flux antégrade dans l’artère radiale. L’étude randomisée de Pancholy et al.(55) retrouvait une réduction du risque d’occlusion de 59 % à 24 h et de 75 % à 30 jours en cas de maintien d’un flux radial pendant la compression. De même, la durée de la compression est un facteur prédictif d’occlusion : une compression de 2 h versus 6 h permet une réduction de moitié environ du nombre des occlusions aiguës et chroniques (p = 0,025 et 0,035 respectivement)(56). L’hémostase était obtenue dans cette étude grâce au dispositif TR Band® (Terumo), systématiquement utilisé dans notre centre également. Concernant le côté à privilégier, plusieurs études récentes tendent à montrer un moindre risque neurologique embolique de la voie gauche par rapport à la voie droite dans les interventions coronaires(57,58). Ces résultats sont contradictoires avec une importante métaanalyse de 2016 ne montrant pas de différence du risque neurologique en fonction du côté de ponction(59). Bien que redoutées, ces complications neurologiques restent rares avec un taux moyen de 0,11 %(60). Ce risque ne peut pas être transposé aux interventions périphériques dans la mesure où nous ne faisons « que passer » devant les troncs supra-aortiques (TSA) ou la crosse, contrairement aux gestes coronaires pendant lesquels l’opérateur intervient en permanence en amont de la crosse et des TSA. Même si cela n’a pas encore été démontré, il paraît licite de penser que le risque embolique est moindre par voie radiale gauche, en évitant le cathétérisme du TABC ou de la crosse et ne passant que devant l’artère vertébrale gauche. Enfin, une remarque sur le spasme. Même si le risque est diminué par l’injection précoce d’un cocktail antispasmodique, l’utilisation d’introducteurs longs, sollicitant l’artériotomie de la paroi radiale à l’introduction et au retrait du désilet sur parfois plus d’1 mètre, a fortiori après de longues durées d’intervention, peut conduire à un spasme irréductible avec piégeage de l’introducteur. Il est bien évidemment extrêmement dangereux et délétère de tirer brutalement sur l’introducteur au risque d’arracher l’artère et l’injection systémique de vasodilatateurs peut s’avérer inutile. Il est donc parfois nécessaire de recourir à l’anesthésie générale, à l’injection de propofol ou à la réalisation d’un bloc pour relâcher ce spasme. Alternatives Bien que la voie radiale soit encore majoritairement considérée comme une alternative à la traditionnelle voie fémorale pour les gestes endovasculaires périphériques, elle présente elle-même deux voies alternatives : la voie ulnaire et la voie radiale distale. La voie ulnaire C’est une alternative à la voie radiale pour les interventions coronaires avec des taux de succès technique, de sécurité et de complication tout à fait comparables(61-63). Quelques études confirment également cette voie comme une alternative sûre et efficace à la voie radiale pour les gestes périphériques(31,64). De palpation plus profonde, sa ponction est souvent légèrement plus complexe et l’échographie est souvent nécessaire. Elle est utilisée en cas de contre-indication à la voie radiale : courbe D au test de Barbeau, diamètre d’artère radiale < 2 mm, boucle connue de l’artère radiale, antécédent connu d’occlusion de l’artère radiale, par exemple. La voie radiale distale C’est une autre alternative très intéressante à la voie radiale classique (figure 2). Remise au goût du jour en 2017 par Kiemeneij(65), pionnier de l’angioplastie coronaire par voie radiale au début des années 1990, cette voie consiste en une ponction de l’artère radiale dans la tabatière anatomique. Elle se fait en général à la palpation du pouls en glissant le pouce du patient sous les autres doigts pour la superficialiser. Initialement utilisée pour recanaliser les artères radiales occluses à l’avant-bras après cathétérisme(66), cette voie présente de nombreux avantages par rapport à la voie radiale classique. En effet, elle est beaucoup plus confortable pour l’opérateur et le patient, la main de ce dernier pouvant être posée sur le scarpa gauche, voire droit, et la ponction se faisant donc à la manière d’un abord fémoral gauche ou droit. Bien que plus petite, Kiemeneij rapporte une utilisation d’introducteurs allant de 4 à 6 F sans complication. La ponction se faisant en aval de l’origine de la plupart des branches vascularisant les arcades palmaires, il n’y a quasiment aucun risque de complication ischémique de la main. Aucun des 50 patients suivis dans la première série de Kiemeneij n’a présenté d’occlusion radiale à l’avant-bras. La technique est aujourd’hui mieux évaluée et Kiemeneij conclut à sa possible utilisation comme voie de routine en pathologie coronaire(67). Dans une récente métaanalyse portant sur 6 746 patients comparant la voie radiale classique à la voie distale, le taux d’occlusion radiale était diminué de plus de 50 % en passant par la voie distale (2,30 vs 4,86 %)(68). Son utilisation en dehors du champ des coronaires a fait l’objet d’une publication récente de cas cliniques(69). Dans notre centre, cette voie d’abord est choisie par défaut dès que l’artère est palpable dans la tabatière anatomique gauche, sans toutefois dépasser un introducteur long 5 F (rentrer et sortir 110 cm de désilet, même hydrophile n’est pas anodin pour une artère de si fin calibre…). Nous n’avons à ce jour, après plusieurs dizaines de cas, pas observé de complication particulière. Figure 2. A : Introducteur 4 F inséré dans l'artère radiale distale gauche. B : pansement compressif simple. Conclusion Avec le développement de gestes endovasculaires toujours plus complexes et d’une médecine toujours moins invasive et tournée vers l’ambulatoire, le spécialiste endovasculaire d’aujourd’hui se doit de maîtriser la voie radiale comme abord de routine ou de support. La prévention des complications, le développement de matériel dédié et la sélection des patients devraient permettre son expansion dans la prise en charge endovasculaire des maladies artérielles périphériques.

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