Au « cœur » de la protection vasculaire

Cardioprotection par antialdostérone   Inhibition de l’aldostérone, enjeu des premières heures en post-IDM D’après F. Diévart (Dunkerque) Dans l’étude VALIANT (n = 14 703), l’ajout du valsartan (320 mg), dans les premières heures d’un infarctus du myocarde compliqué d’une insuffisance cardiaque ou d’une dysfonction VG (FEVG < 40 %), au captopril (150 mg) n’a pas été associé à un meilleur pronostic à 2 ans. En revanche, dans l’étude EPHESUS, chez des patients similaires, l’éplérénone, un antagoniste des récepteurs de l’aldostérone spécifique, ajouté à un IEC, a été associé, à 36 mois, à une réduction des morts subites cardiaques (RR 0,79 IC 0,64-0,97 p 0,03). Ce bon résultat a été confirmé par une métaanalyse publiée en 2010, qui a aussi montré une réduction significative des arythmies ventriculaires. L’analyse des kaliémies au cours de l’étude EPHESUS a montré une augmentation des hyperkaliémies, le plus souvent < 6,0 mEq/l, sous éplérénone et, par contre, aussi une diminution des hypokaliémies. L’administration de l’éplérénone doit être précoce pour obtenir le bénéfice sur la mortalité totale et la mortalité subite. En effet, l’éplérénone réduit la mortalité dans les 30 jours qui ont suivi la randomisation. Au moins deux études évaluent le blocage très précoce des récepteurs de l’aldostérone chez des patients atteints d’un SCA : l’étude ALBATROSS et l’étude REMINDER.   Perspectives d’une prise en charge optimale D’après M. Galinier (Toulouse) L’indication des antialdostérones, autrefois limitée aux stades 3 et 4, va s’étendre à tous les stades de l’insuffisance cardiaque systolique. Chez les patients en stade 1, ayant présenté une insuffisance cardiaque à la phase aiguë d’un SCA, l’éplérénone diminue la mortalité (-15 %), notamment subite (-21 %). Chez les patients en stade 2 avec une FEVG ≤ 30 %, ou 35 % si la largeur du QRS > 130 ms, l’éplérénone diminue la mortalité (-24 %) et prévient les hospitalisations (-23 %). À la dose de 25 à 50 mg par jour, l’éplérénone est bien tolérée au prix d’une simple surveillance de la kaliémie.   Cardioprotection par statine Insuffisance rénale et risque CV D’après M. Laville (Lyon) Le risque CV augmente chez les patients atteints d’une maladie rénale chronique. De nombreux facteurs de risque non conventionnels sont décrits chez ces patients, ce qui entraîne une sous-évaluation du risque CV, d’où un traitement insuffisant. De plus, il y a un effet de dilution des risques et des effets des interventions. Des essais spécifiques chez les patients atteints de maladie rénale chronique sont nécessaires. En pratique quotidienne, la prise en charge de ces patients nécessite une approche multifactorielle.   Prise en charge du patient coronarien D’après Y. Cottin (Dijon) Un traitement intensif par statines lors d’un SCA améliore significativement le pronostic. Ainsi, dans l’étude PROVE-IT TIMI-22, les patients sous atorvastatine 80 mg par jour ont eu un meilleur pronostic à 30 mois que ceux sous pravastatine 40 mg par jour (RRR 16 %, p = 0,005). Ce bénéfice a été très précoce et significatif dès le 30e jour. Au 4e mois, le pronostic était meilleur quand le taux de LDL-cholestérol était le plus bas (RR à 61 IC 0,40-0,91 pour un LDL atteint ≤ à 0,40 g/l versus un LDL entre 0,80 -1,00 g/l). Même chez les patients qui ont un LDL cholestérol très bas (0,49 g/l), la prise d’une statine a été plus favorable que l’abstention. Dans l’étude ARMYDA-ACS, chez des patients atteints de SCA – NSTEMI subissant précocement (< 48 h) une coronarographie, la prescription d’atorvastatine 80 mg 12 h avant, puis 40 mg 2 h avant le geste, a montré une réduction significative du critère composite (4 % versus 17 % p = 0,01). À partir des données chaînées du PMSI MCO et du SNIIRAM, les facteurs associés aux réhospitalisations et aux décès tardifs à 30 mois étaient la mauvaise observance de la prise des statines (13,1 % vs 8,1 %). Une étude japonaise (JAPAN-ACS) a permis de montrer par IVUS qu’un traitement intensif par statine favorisait une réduction significativement plus importante du volume des plaques d’athérosclérose chez les patients atteints d’une maladie coronaire isolée par rapport aux patients coronariens polyvasculaires. Enfin, selon une étude récente, ARMYDA-CIN, un prétraitement par atorvastatine à forte dose, chez des patients atteints d’un SCA revascularisé par angioplastie coronaire, préviendrait la survenue d’une néphropathie induite par les produits de contraste (5,0 % vs 13,2 % p = 0,046). Rappelons, pour conclure, que les recommandations européennes de 2011 sur la prise en charge du SCA-NSTEMI préconisent la prescription d’une statine débutée tôt après l’admission du patient, avec une cible de LDL-cholestérol < 0,7 g/l (I B).   D’après un symposium du laboratoire Pfizer