PREAMI : un nouvel espoir pour les patients âgés atteints d’infarctus

Première étude d'évaluation du remodelage chez le sujet âgé L’étude PREAMI a été rapportée à la séance des Hot Line par R. Ferrari. Cette étude avait pour but d’évaluer les effets du périndopril à la dose de 8 mg/j chez des patients âgés atteints d’infarctus du myocarde et ayant une fonction ventriculaire gauche conservée. Le critère principal de jugement était combiné, associant la mortalité, les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et le remodelage ventriculaire.   Protocole L’étude PREAMI est une étude européenne conduite en double insu, randomisée et multicentrique, comparant la dose de 8 mg de périndopril à un placebo chez des patients âgés (> 65 ans) après infarctus du myocarde et avec FE conservée > 40 %. Les patients étaient inclus avec un délai de 11 ± 4 jours après l’infarctus et randomisés pour recevoir soit 4 mg de périndopril, soit un placebo pendant le premier mois, puis 8 mg de périndopril ou un placebo pendant les 11 mois suivants. Le traitement testé était donné en sus du traitement conventionnel optimal habituellement recommandé. Le remodelage ventriculaire était défini par une augmentation Ž 8 % du diamètre télédiastolique du ventricule gauche, évaluée par échocardiographie à 12 mois de l’infarctus. Les critères secondaires évaluaient séparément les différents éléments du critère principal, l’augmentation du volume télédiastolique du ventriculaire gauche, la mortalité cardiovasculaire, les hospitalisations pour réinfarctus ou angor et l’incidence des revascularisations. Au total, 1 252 patients, d’âge moyen de 73 ans, ont été inclus dans 109 centres de 5 pays européens. L’âge moyen des patients était de 73 ans et la fraction d’éjection moyenne de 59 %. Tous les patients recevaient le traitement conventionnel du postinfarctus, dont 70 % d’entre eux, un bêtabloquant.   Résultats   Une réduction de 38 % du critère principal Ce résultat du critère combiné était essentiellement lié aux bénéfices très significatifs du périndopril sur le remodelage cardiaque et figure dans le schéma suivant (figure 1). Figure 1. Critère principal composite : résultats. Le périndopril diminue de façon très significative (64 %) la fréquence du remodelage par rapport au placebo (28 % versus 51 %, p < 0,001) (figures 2 et 3). Figure 2. Incidence du remodelage définie par une augmentation ≥ 8 % du VTD V6. Figure 3. Le coversyl prévient le remodelage dans le post-IDM. Il n’y a pas de différence significative sur les autres critères : la mortalité, notamment, n’est pas diminuée par le périndopril, mais il faut rappeler que la mortalité à 1 an (6 %) est particulièrement faible chez ces patients pourtant âgés et que le suivi ultérieur permettra peut-être de voir les courbes de survie diverger. L’analyse en sous-groupe montre des résultats homogènes, notamment chez les patients sous bêtabloquant ou non, ce qui souligne l’intérêt additif de l’IEC dans cette situation (figure 4). Figure 4. Analyse en sous-groupes. Un traitement bien toléré Malgré l’âge avancé de la population de PREAMI, les 8 mg de périndopril ont été bien tolérés, et on note seulement 1,6 % d’abandon du traitement sans interaction avec aucun des autres médicaments.   Implications Les résultats de PREAMI sont à mettre en perspective avec ceux d’EUROPA : du point de vue mécanistique, le périndopril a un effet bénéfique antiischémique (effet sur la dysfonction endothéliale, la diminution de l’apoptose, effet sur l’hémostase et sur la libération de NO) et contrôle l’hypertension. Les résultats de PREAMI suggèrent que la prévention du remodelage cardiaque peut être également l’un des mécanismes bénéfiques du périndopril. Les raisons de l’effet préventif du périndopril sur le remodelage doivent être précisées : Potentiellement, on peut évoquer : • une diminution du stress mural du ventricule, • un contrôle de l’effet délétère neuro-hormonal, • une amélioration de l’ischémie myocardique. C’est la première fois qu’un IEC, évalué dans cette large population, rencontrée en pratique quotidienne, permet d’obtenir un bénéfice chez les survivants d’un infarctus, y compris chez ceux ayant une fraction d’éjection conservée. L’étude PREAMI démontre l’intérêt du périndopril dans cette population en sus du traitement conventionnel et devrait contribuer à permettre la rédaction de recommandations dans une population où l’attitude thérapeutique optimale reste mal définie.   En pratique PREAMI et EUROPA sont deux études importantes pour la pratique : - que le patient soit jeune ou non, - qu’il y ait ou non une dysfonction VG, - qu’il y ait ou non des signes d’insuffisance cardiaque. On a toutes les réponses pour la prescription d’un IEC et tout particulièrement du périndopril, à la dose de 8 mg/j.