Nouvelles avancées dans l’anticoagulation

Actualités dans la maladie thromboembolique veineuse D’après D. Mottier (Brest)   Le diagnostic d’embolie pulmonaire est plus simple, grâce à la généralisation de méthodes fiables, mais fait toujours appel à la suspicion clinique basée sur le contexte matérialisé souvent par un score, permettant une prédiction négative supérieure à 98 % et positive, supérieure ou égale à 96 %. Lors d’une grossesse, les tests diagnostiques habituels sont impératifs car le diagnostic est lourd de conséquences : traitement prolongé non dénué de risques, doute lors des grossesses ultérieures. L’utilisation des critères cliniques seuls est insuffisante dans 57 % des cas et il existe 7,7 % de récidive à 3 mois si le diagnostic n’est pas fait, contre 1,1 % en cas de bon diagnostic. La durée de l’anticoagulation dépendra de la persistance du facteur de risque : de 3 mois en cas de premier épisode, beaucoup plus longtemps après deux épisodes thromboemboliques. Les récidives sont presque toujours (80 %) de même nature que l’accident initial (thrombose veineuse profonde–TVP ou embolie pulmonaire–EP). Les nouveaux anticoagulants par voie orale, tels que les anti-Xa (le rivaroxaban en particulier), les anti-IXa, anti-VIIIa, anti-IIa facilitent le traitement. Les anti-Xa directs ont le considérable avantage d’une administration orale simple, à posologie unique, sans contrôle sanguin, synthétiques, sans risque de TIH, mais tous, cependant, contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale et sans antidote. Les avantages de ces nouvelles molécules sont également un effet rapide, à dose fixe, peu d’interactions, une absence d’interaction avec les aliments, une efficacité en préventif et en curatif.   La réduction du risque thromboembolique veineux après chirurgie orthopédique majeure : le programme RECORD D’après A.-K. Kakkar (Londres)   Le rivaroxaban est un anti-facteur Xa, sans effet sur les facteurs VIIa, IXa, XIa, le tPA, la thrombine. Il inhibe le facteur Xa libre, l’activité prothrombinase et la Xa liée à la fibrine, sans requérir un cofacteur, sans effet direct sur la thrombine ni sur l’agrégation plaquettaire agoniste-dépendante. Une dose quotidienne de 10 mg offre le meilleur compromis efficacité/risque, les doses supérieures n’augmentant pas l’efficacité (p = 0,15). Les propriétés chimiques et biologiques sont linéaires. Les études RECORD 1 et 2 ont comparé le rivaroxaban à l’enoxaparine pour le risque de TVP post-chirurgicale avec phlébographie de contrôle dans la chirurgie de la hanche. Le rivaroxaban a réduit les TVP de 79 % (p < 0,0001) (2,0 % contre 9,3 %), les TVP graves de 88 % (p < 0,0001) (0,6 % contre 5,1 %) et les TVP symptomatiques de 80 % (p = 0,004) (0,2 % contre 1,2 %). Les saignements majeurs ont été rares dans les deux groupes (< 0,1%). RECORD 3 et 4 ont comparé respectivement le rivaroxaban 10 mg/j à l’enoxaparine 30 mg, 2 fois/j ou 40 mg 1 fois/j en postopératoire avec, là aussi, une phlébographie à 13 ± 2 jours (chirurgie du genou). Dans ce cas, encore, le rivaroxaban garde l’avantage avec une réduction des événements thromboemboliques de 49 % (p < 0,001) : 9,6 % contre 18,9 %, sans différence pour les saignements majeurs (RECORD 4). Pour RECORD 3 (30 mg x2 vs 10 mg/j), le bénéfice sous rivaroxaban reste clair, avec une réduction du critère principal de 31,4 % (p = 0,012). Enfin, en analyse poolée, le rivaroxaban garde le bénéfice d’une réduction de 51 % des événements thromboemboliques et de la mortalité (p < 0,001) à 70 jours, avec des incidents hémorragiques comparables. Ainsi, le programme d’études RECORD en post-opératoire orthopédique valide l’option de l’inhibition directe du facteur Xa par le rivaroxaban, efficace et sûr, sur des populations à risque élevé de maladie thromboembolique.   Quelles stratégies de relais pour le traitement anticoagulant ? D’après A. Cohen (Paris)   Différentes circonstances imposent au clinicien la prescription d’une anticoagulation, en fonction du risque réel selon des stratifications bien établies. Il est inévitable de faire un équilibre entre l’efficacité anticoagulante justifiée dans diverses situations et le risque hémorragique indissociable. En cas de relais, on préférera l’efficacité supérieure des HBPM à celle moindre de l’héparine non fractionnée. Les nouveaux anti-thrombotiques par voie orale, comme l’anti-Xa rivaroxaban, dont l’efficacité est rapide et stable, devront faire leurs preuves dans certaines circonstances difficiles mais paraissent très prometteurs. D’après un symposium du laboratoire Bayer Schering Pharma Sous la présidence de A.-K. Kakkar (Londres) et P.-G. Steg (Paris)