Les nouvelles perspectives de prise en charge de l’HTA

  Les évolutions thérapeutiques actuelles dans l’HTA D’après Y. Cottin (Dijon)   Les nouveaux registres de suivi dans l’hypertension artérielle démontrent que l’hypertension est responsable de 51 % des infarctus mais surtout de 66 % des AVC. Chez les patients de plus de 65 ans, le pourcentage d’IDM est de 47 % et d’AVC de 70 % (p < 0,001). Ainsi, le risque hypertensif est dominé par les accidents vasculaires et en particulier les AVC, essentiellement du fait d’un vieillissement de la population. (Registre DIVA : Dijon VAscular project). Le risque cardiovasculaire se déplace donc, chez des patients de plus en plus âgés, de la maladie coronarienne à l’atteinte cérébrale dont on connaît l’impact socio-économique grandissant. La prise en charge de ces patients passe donc par l’utilisation des molécules antihypertensives adéquates. Il semble que les inhibiteurs du système rénine-angiotensine soient devenus incontournables. C’est ce que démontre une étude récente (Kyoto Heart Study) menée chez des patients asiatiques ayant une HTA sévère et traités avec une thérapie optimale. Ces patients recevaient leur traitement habituel et étaient randomisés pour recevoir, en plus, soit un placebo, soit du valsartan en augmentant les posologies jusqu’à 160 mg/j afin d’obtenir un contrôle des chiffres tensionnels < 140/90 mmHg. Il n’y a aucune différence en termes de baisse tensionnelle entre les deux groupes pendant toute la durée du suivi. Cette baisse tensionnelle est relativement rapide et comparable dès le 6e mois. Le suivi a été maintenu pendant 54 mois et les patients étaient tout aussi bien contrôlés dans les deux groupes avec des stratégies totalement différentes. Or, on observe une réduction du risque relatif d’apparition d’un événement cardiovasculaire majeur composant le critère principal de 45 % (p = 0,00001) avec une divergence en faveur du valsartan qui est observée dès le 6e mois et augmente dans le temps. La réduction des AIT et des AVC a été de 45 % (p = 0,014). Il semble donc que le rôle du praticien soit de plus en plus d’éviter l’apparition d’un AVC dont on connaît le caractère souvent irréversible, et non plus seulement de se préoccuper de la maladie coronarienne qui, elle, bénéficie d’un arsenal thérapeutique majeur, même dans les cas les plus graves.   Enfin, il faut insister sur le caractère primordial des associations thérapeutiques pour contrôler ces HTA en incluant un inhibiteur du SRAA.   La recherche avance sur le système rénine D’après Y. Thuillez (Rouen)   Si le premier événement est l’évolution du concept de risque hypertensif, le deuxième événement est l’apparition d’une nouvelle classe thérapeutique dans l’hypertension artérielle : le premier inhibiteur direct de la rénine, Rasilez®. L’histoire du SRA repose, entre autres, depuis plus de 50 ans, sur la recherche d’une inhibition directe de la rénine. En effet, il s’agit bien du blocage le plus sûr du SRAA dans la mesure où la concentration plasmatique de la rénine active est diminuée, empêchant ainsi les phénomènes de rétrocontrôle que l’on observe avec les IEC ou les AAII. Ceux-ci entraînent en effet une accumulation d’angiotensine I et II. Mais les recherches sur les inhibiteurs directs de la rénine ont été grevées par une multitude de problèmes : demi-vie trop courte, difficulté d’une stabilisation par voie orale, coût de synthèse élevé ou faible efficacité. C’est la raison pour laquelle les recherches ont abouti, dans la fin des années 1970, à la découverte des inhibiteurs de l’enzyme de conversion, puis au début des années 1980, à celle des ARA2. On découvre enfin, en 1985, la structure de la rénine humaine et surtout le site permettant de bloquer cette protéine, empêchant la transformation de l’angiotensinogène en angiotensine I. En 1997, le premier inhibiteur direct de la rénine entre en phase de développement (laboratoires Novartis). Il s’agit de l’aliskiren, commercialisé cette année en France sous le nom de Rasilez®. Les propriétés pharmacologiques de Rasilez® sont compatibles avec une utilisation en une monoprise quotidienne, avec une durée de vie supérieure à 24 heures et une élimination par les selles, évitant un ajustement posologique, aussi bien chez les insuffisants rénaux qu’hépatiques, et ce, quel que soit l’âge des patients hypertendus. Il est efficace en monothérapie, avec un rapport pic/valle à 98 % pour la diastolique, pour la plus forte dose (300 mg/j). Cette molécule s’est révélée au moins aussi efficace que les autres bloqueurs du SRAA avec une efficacité supérieure au ramipril, IEC de référence, à la dose de 10 mg/j aussi bien sur la PAS que la PAD. De même, elle montre une efficacité supérieure à l’irbésartan à la plus forte dose chez les hypertendus ayant un syndrome métabolique. Le Rasilez® peut être associé à tous les autres traitements antihypertenseurs, avec une potentialisation des effets, aussi bien sur les chiffres tensionnels que sur la protection des organes cible : c’est ce que démontre l’étude AVOID dans laquelle on observe une réduction significative de la protéinurie avec l’association losartan + aliskiren versus losartan seul. De même, l’association de l’aliskiren à un traitement optimal dans l’insuffisance cardiaque comprenant un inhibiteur du SRAA permet une réduction supplémentaire et statistiquement significative du NT-proBNP (p < 0,01) (étude ALOFT). Enfin, l’étude ALLAY montre une diminution supplémentaire de la masse ventriculaire gauche déterminée par IRM.   Enfin, la tolérance de Rasilez® est comparable à celle du placebo, avec une incidence un peu plus importante de diarrhées (transitoires).   Ainsi, il s’agit bien d’un nouvel apport dans les stratégies thérapeutiques de l’hypertension artérielle. Le plan de développement de Rasilez® inclut plus de 35 000 patients dans des études concernant tous les aspects de l’HTA, dont quatre grandes études de morbi-mortalité. Les résultats de ces études s’échelonneront de 2010 à 2015.   Agir sur la rénine : efficacité clinique pour quels patients, quand et comment ? D’après X. Girerd (Paris)   Il faut, chaque fois que cela est possible, apprécier les meilleurs critères d’utilisation des molécules et de leurs associations dans l’HTA. La note de Bon usage du médicament (BUM) délivrée par l’HAS sur le Rasilez® précise : « L’aliskiren est indiqué dans le traitement de l’hypertension artérielle (HTA) essentielle. Il peut être utilisé seul ou associé à d’autres traitements antihypertenseurs ». « Le Service médical rendu (SMR) par l’aliskiren est important. En effet, d’une part, il traite l’HTA, dont les complications sont graves. D’autre part, son rapport efficacité sur effets indésirables, évalué d’après la diminution des valeurs de pression artérielle, est important ». Le premier critère consiste dans le choix des deux doses disponibles : 150 ou 300 mg/j. L’aliskiren a une faible biodisponibilité, mais une spécificité très grande pour la rénine humaine. Souvent la dose la plus basse suffit, mais il peut arriver que la concentration plasmatique ne soit pas suffisante pour bloquer la rénine. Cela nécessite alors de doubler chez certains patients la posologie, permettant d’obtenir l’efficacité antihypertensive nécessaire. Le deuxième critère est bien celui de son efficacité comparée aux autres classes thérapeutiques. L’aliskiren apparaît souvent comme plus efficace que les produits de référence comme le ramipril, l’HCTZ et dans certaines conditions métaboliques que l’irbésartan. Le troisième critère est celui des associations thérapeutiques, de plus en plus souvent nécessaires : l’aliskiren a démontré ses capacités de synergie thérapeutique avec toutes les autres classes antihypertensives. L’utilisation de l’aliskiren en première intention est, enfin, un quatrième critère. Certes, en l’absence de données de morbimortalité, la commission de transparence considère qu’un traitement en première intention par l’aliskiren ne se justifie pas, mais cela a été aussi le cas de toutes les classes thérapeutiques et plus particulièrement des IEC ou des ARA2, dont les études de morbi-mortalité sont apparues longtemps après leur mise sur le marché. Le délai sera plus court avec l’aliskiren et c’est bien l’expérience du praticien dans l’utilisation quotidienne de Rasilez® qui devra évaluer son utilisation en première intention.   Le prix de l’aliskiren est comparable à celui de l’ARA2 le moins cher (0,82 euros/j), donc sans risque de surcoût pour la Sécurité sociale. Ce dernier critère n’est donc pas le moindre. D’après un symposium des laboratoires Novartis Sous la présidence de C. Aviérinos (Marseille) et X. Girerd (Paris)