Valvulopathies à l’ESC 2016 : en attendant les nouvelles guidelines

Peut-on résoudre les discordances entre gradient et surface aortique calculés par échographie ? (P1139) Cette étude concerne 327 patients ayant une surface aortique < 1 cm2 et une fraction d’éjection préservée (> 50 %) par échographie ; tous les patients ont également eu un cathétérisme. Parmi les 78 patients ayant un profil hautgradient/bas débit en échographie, le débit cardiaque calculé par cathétérisme était normal dans 66 cas (85 %). De même, pour les 52 patients ayant un profil bas-gradient/débit normal, 87 % étaient reclassés dans la catégorie RAC modéré en considérant le débit cardiaque invasif ainsi que 69 % en abaissant le seuil de sévérité à 0,8 cm2 (au lieu de 1 cm2). Enfin pour les 37 patients ayant un profil bas-gradient/bas débit, 49 % étaient reclassés dans la catégorie RAC modéré en considérant le débit cardiaque invasif et 24 % en abaissant le seuil de sévérité à 0,8 cm2. Au total, sur les 37/327 patients (11 %) initialement dans la catégorie « bas-gradient/bas débit (paradoxal) », seulement 15 (5 %) restaient dans cette catégorie après correction du débit cardiaque obtenu par cathétérisme ou abaissement du seuil de sévérité à 0,8 cm2. Cette étude confirme la sousestimation fréquente du débit cardiaque par échographie Doppler et le fait que la plupart des patients « discordants » ont en fait un RAC modérée, au vu du cathétérisme ou en abaissant le seuil de sévérité en termes de surface aortique. Échographie ou PET-scanner pour le diagnostic d’endocardite : quel est le meilleur ? (P1371) Pour cette étude prospective, le PET-scanner (fixation du 18-FDG) était comparé à l’échocardiographie chez 80 patients. La méthode de référence était la chirurgie ou le consensus du Endocarditis Team en l’absence d’intervention. Parmi les cas discordants, 23 patients étaient classés positifs par échographie et négatifs par le PET, essentiellement sur valves natives (13/23) ; le diagnostic final était un thrombus valvulaire (n = 8), des filaments (strands, n = 2), un cas de fibroélastome, une végétation chronique stérilisée et une endocardite marastique. À l’opposé, 22 patients étaient classés « positifs » (endocardite avérée) par le PET-scanner et négatifs en échographie, essentiellement des prothèses valvulaires (n = 10) ou des dispositifs intracardiaques (n = 9). Le diagnostic d’endocardite a finalement été retenu dans 8/9 cas pour les dispositifs implantés et 2/10 cas pour les prothèses valvulaires. Au total, sur les 80 patients le PET-scanner apporte une valeur supplémentaire par rapport à l’échographie, ayant permis de diagnostiquer plus précocement une endocardite chez 10 patients et de l’éliminer chez 17 autres. Valeur prédictive du strain longitudinal global pour la dysfonction ventriculaire gauche postopératoire après plastie mitrale (P1372) Méthodes : entre 2008 et 2013, 91 patients consécutifs ont bénéficié d’une plastie mitrale pour insuffisance mitrale primitive (prolapsus) ; tous avaient une fonction systolique VG préopératoire considérée comme normale. Le seuil de dysfonction VG postopératoire a été fixé à 53 %. Résultats : l’âge moyen était de 56 ± 12 ans et 68 % des patients étaient des hommes ; la plupart étaient pauci-symptomatiques : 79 % en classe NYHA I-II. En préopératoire, la FEVG était de 60 ± 5 % et le strain longitudinal global de - 22 ± 2 %. Le strain global (figure 1) était un facteur prédictif indépendant de dysfonction VG postopératoire (risque relatif : 1,53 ; IC95% : 1,17-2,01 ; p = 0,002) avec une valeur additionnelle par rapport aux autres facteurs prédictifs (sexe masculin et volume télédiastolique VG indexé). Conclusion : cette étude est une des rares à trouver ce résultat, le strain global étant habituellement peu discriminant dans le contexte de l’IM primitive, possiblement dû au fait que la postcharge du VG en préopératoire est anormalement basse. Figure 1. Insuffisance mitrale organique (IM) sévère : étude de la fonction systolique ventriculaire gauche (VG) par échographie. A. La fraction d’éjection VG (méthode de Simpson biplan) est à 60 %, soit la limite inférieure de la normale dans ce contexte. B. La valeur du strain longitudinal global est également limite à -20 %, correspondant à la limite basse attendue en cas d’IM sévère (valeur moyenne de -22 ± 2 %, cf. abstract 1372). Candidats potentiels à un geste mitral percutané après TAVI : étude multicentrique (P1406) But : évaluer le nombre de patients pouvant bénéficier d’une intervention mitrale par cathétérisme après une prothèse aortique transcathéter (TAVI). Méthodes : analyse des échocardiographies et scanner un mois après TAVI chez les patients présentant une IM résiduelle de grade ≥ 3/4. Résultats : sur 1 110 patients, 177 (16%) présentaient initialement une IM moyenne à importante, qui a persisté à 1 mois après TAVI chez 74 d’entre eux (42 %). Par ailleurs, l’IM s’est aggravée après TAVI chez 33 patients supplémentaires (3,5%), ce qui donne 107 patients au total (9,6%) présentant une IM de grade ≥ 3/4 après TAVI. Après analyse des données échographiques et scanner, 14 patients (1,3 % de la cohorte et 13 % des patients ayant une IM résiduelle) auraient pu bénéficier d’un geste supplémentaire sur la valve mitrale (clip, prothèse mitrale transcathéter). Fait remarquable : tous ces patients restaient symptomatiques après TAVI (NYHA ≥ II) et 12/14 (86 %) sont décédés dans les 6 mois après TAVI. Conclusion : une IM moyenne à importante à l’état basal régresse dans plus de la moitié des cas après TAVI. Dans le cas contraire, au moins 13 % des patients pourraient bénéficier d’un geste complémentaire sur la mitrale. En l’absence de traitement associé sur la valve mitrale, le pronostic vital est catastrophique. Insuffisance aortique périprothétique après TAVI : interaction du type de prothèse avec les calcifications de la racine aortique (P1736) Contexte : la charge calcique de la racine aortique et l’excentricité de l’anneau sont considérés comme déterminants de l’IAO périprothétique après TAVI. Méthodes : tous les patients consécutifs implantés au centre Erasmus (Rotterdam, NL) ayant un scanner cardiaque complet (score calcique et mesures d’excentricité de l’anneau) ont été inclus. Les 3 prothèses implantées étaient une valve autoexpansible (CoreValve), une valve montée sur ballon (Edwards) et une prothèse déployée mécaniquement (Lotus). L’insuffisance aortique postimplantation était évaluée par angiographie et considérée comme significative à partir du grade 2/4 de Sellers. En fonction des valeurs médianes de score calcique (2 900 unités Agatston) et d’indice d’excentricité de l’anneau (20 %), quatre groupes étaient définis : racine aortique calcifiée versus non calcifiée, combinée avec anneau très excentrique versus peu excentrique. Résultats : sur un total de 301 patients, il a été implanté une majorité de prothèses autoexpansibles (n = 192) versus ballon (n = 69) ou expansion mécanique (n = 40). Conclusion : en cas de racine sévèrement calcifiée, la prothèse autoexpansible semble induire plus d’IAO périprothétique ; il n’y a pas de différence entre les 3 prothèses en l’absence de calcification importante de la racine. Le rétrécissement aortique est-il associé à une anémie ? (P1737) Contexte : une association entre RAC et anémie a été supposée mais les facteurs confondants sont nombreux, à commencer par la forte prévalence de l’anémie chez les patients âgés (de 24 à 60 % selon les séries). Méthodes : étude monocentrique (hôpital universitaire de Nottingham, UK). Les échographies cardiaques de tous les patients ayant un RAC (février 2014-février 2015) ont été revues : sévérité hémodynamique, fonction VG, IAO associée et rythme cardiaque ont été colligés. Le taux d’hémoglobine (Hb) et le volume globulaire moyen pour chaque patient ont été pris dans la base de données biologiques de l’hôpital. Résultats : le taux d’Hb était disponibles chez 1 009 patients sur 1 084 (93 %) : 434 (40 %) étaient anémiques dont 16 % étaient microcytaires et 2,5 % macrocytaires. L’anémie était liée à la sévérité hémodynamique du RAC, de même que la présence d’une IAO associée et d’une fonction systolique VG. Conclusion : la prévalence d’une anémie est de 40 % en cas de RAC, augmentée en cas de RAC sévère, possiblement liée aux fortes contraintes mécaniques à travers la valve aortique qui inhiberaient (transitoirement) le facteur von Willebrand. Devenir à long terme après intervention de Ross : quelles sont les meilleures indications ? (P1746) Contexte : l’intervention de Ross (transposition du culot pulmonaire autologue en position aortique associée à une homogreffe pulmonaire) est considérée comme idéale chez les patients les plus jeunes compte tenu du potentiel de croissance de la néoracine aortique et de l’absence de traitement anticoagulant. Cependant, une réintervention à long terme semble inéluctable, pour dilatation anévrismale de la néoracine aortique ou dégénérescence de l’homogreffe pulmonaire. Buts : évaluer les facteurs prédictifs de la dilatation de l’autogreffe aortique/dégénérescence de l’homogreffe pulmonaire à moyen/long terme. Méthodes : 464 patients ayant subi une intervention de Ross entre 1990 et 2015, suivis en moyenne pendant 13 ± 4 ans et séparés en 2 groupes. Groupe 1 : 290 patients (63 %) opérés avant l’âge de 18 ans (âge moyen à l’intervention : 10 ± 6 ans) et groupe 2 : 174 patients opérés à l’âge adulte, en moyenne à 26 ± 7 ans. Résultats : le taux de réintervention à 10 ans sur l’autogreffe aortique était de 10 % dans les 2 groupes, il était respectivement de 11 % et 13 % à 20 ans dans les groupes 1 et 2. Le taux de réintervention pour dégénérescence de l’homogreffe pulmonaire était respectivement de 21 % et 17 % dans les groupes 1 et 2 (p = NS). Le délai moyen de réintervention était comparable dans les 2 groupes 6 ± 4 ans (groupe 1) vs 7 ± 4 ans (groupe 2 ; p = NS). Finalement, 2 étiologies avaient un taux de réintervention nettement plus élevé que les autres : les valvulopathies rhumatismales et plus particulièrement l’insuffisance aortique. Conclusion : ces résultats sont donc en faveur d’une restriction des indications de l’intervention de Ross aux sténoses aortiques d’origine congénitale, de préférence sans dilatation excessive de l’aorte initiale afin d’améliorer les résultats à long terme. Par ailleurs, la dégénérescence de l’homogreffe pulmonaire peut actuellement être traitée par une prothèse transcathéter avec de bons résultats. Asymétrie de la contrainte pariétale aortique évaluée par angio-IRM 4D en cas de bicuspidie avec sténose ou insuffisance aortique sévère (P2396) Méthodes : l’angio-IRM 3Dtemps réel permet de calculer les contraintes pariétales régionales sur les différents segments de l’aorte, et notamment la répartition circonférentielle du stress pariétal pour un segment donné. Quarante-cinq patients ayant une bicuspidie de forme typique (un raphé entre les 2 sigmoïdes coronaires) ont été étudiés (15 valvulopathies modérées, 15 RAC sévères et 15 insuffisances aortiques sévères) et comparés à 15 patients contrôles. Résultats : les contraintes pariétales régionales sont plus élevées tout au long de l’aorte ascendante chez les patients « bicuspides » par rapport aux patients contrôles, à cause d’un flux d’éjection aortique excentré, hélicoïdal tournant en sens horaire. À l’intérieur du groupe des bicuspidies, le stress pariétal est également plus élevé en cas de valvulopathie sévère par rapport aux valvulopathies modérées. En cas de RAC sévère, le stress pariétal est asymétrique, prédominant sur la paroi antérieure de l’aorte ascendante ; à l’opposé, la répartition du stress est homogène en cas d’insuffisance aortique sévère. Conclusion : l’IRM 4D permet de caractériser les flux aortiques (figure 2) et de quantifier les contraintes pariétales régionales tout au long de l’aorte thoracique. Le niveau élevé de stress pariétal aortique en cas de bicuspidie, aggravé en cas de valvulopathie sévère, et particulièrement asymétrique en cas de RAC pourrait servir de critère intermédiaire pour stratifier le risque de complications aiguës et guider les indications de chirurgie préventive en cas d’anévrisme aortique sur bicuspidie. Figure 2. Étude de la répartition des flux et de la contrainte pariétale aortique par IRM de flux 3D-temps réel (IRM 4D).  Flux excentré hélicoïdal caractéristique d’une bicuspidie. Le pic de contrainte pariétale s’exerce sur la paroi antérieure de l’aorte ascendante (flèche). TAP : tronc de l’artère pulmonaire ; Ao Tub : aorte tubulaire. Remerciements : Dr J.-F. Paul, IMM La bicuspidie augmente-t-elle le risque de dissection aortique dans les syndromes de Marfan ? (P2399) Contexte : la bicuspidie augmente le risque de dissection aortique dans la population générale (d’un facteur 8 d’après une étude de cohorte récente de la Mayo Clinic). Par comparaison, le risque de dissection est multiplié par 120 à 150 en cas de syndrome de Marfan. La question de savoir si la présence d’une bicuspidie augmente le risque de dissection dans les syndromes de Marfan reste ouverte. Méthodes : évaluation de l’incidence des bicuspidies en cas de dissection aortique parmi la cohorte du Centre de Référence Marfan de l’hôpital Bichat et préciser les facteurs de risque de dissection dans cette cohorte. Résultats : suivant la première consultation au centre, une dissection aortique est survenue chez 16/1 324 patients (1,2 %) porteurs d’une mutation du gène FBN1 (âge moyen = 41 ans [17-66] et 50 % de femmes). Six patients (37,5 %) sont décédés au stade aigu. Lors de la visite précédant la dissection, le diamètre maximal aortique était : - < 50 mm chez 5 patients (38, 41, 43, 45 et 47 mm) dont 3 femmes, l’une d’entre elles était en postpartum alors qu’elle prenait un bêtabloquant. Un antécédent familial de dissection (apparenté au 1er degré) était retrouvé chez 3/5 patients. Aucun des 5 patients n’était hypertendu et 4/5 prenaient un bêtabloquant ; - = 50 mm chez 5 autres patients dont 2 femmes. Une dissection est survenue chez une femme enceinte (35 semaines) pour qui une césarienne suivie d’une chirurgie aortique était programmée à court terme, compte tenu d’une croissance rapide de l’aorte initiale (de 47 à 50 mm en quelques semaines). Trois autres patients étaient en attente de chirurgie ; - > 50 mm chez 6 patients dont 2 femmes chez qui le Marfan n’était pas diagnostiqué et 4 autres patients ayant refusé la chirurgie aortique. Aucun des patients ayant présenté une dissection n’avait de bicuspidie associée. Par contre, une bicuspidie était présente chez 23/1 278 patients porteurs d’une mutation sur le gène FBN1 ; aucun n’avait d’antécédent de dissection et aucun n’a disséqué au cours du suivi. Conclusion : la prévalence de bicuspidie est plus élevée en cas de syndrome de Marfan que dans la population générale (1,8 % vs 1 %). Dans cette cohorte où les règles de prise en charge actuelle sont appliquées (traitement bêtabloquant, restriction du sport, consultation multidisciplinaire annuelle dans un centre de référence avec imagerie aortique annuelle) la présence d’une bicuspidie n’augmente pas le risque de dissection aortique. Rétrécissement aortique sévère : pronostic à moyen terme chez les patients symptomatiques versus asymptomatiques (P2751) Méthodes : le registre CURRENT regroupe 3 813 patients consécutifs ayant un RAC sévère, recrutés dans 27 centres au japon (âgés de 78 ± 10 ans, 62 % de femmes, période d’inclusion : 2003-2011). Les événements considérés dans cette étude sont la mortalité globale, l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et le remplacement valvulaire aortique chirurgical ou par TAVI. Résultats : les 2 005 patients symptomatiques (dyspnée NYHA ≥ II : n = 1 603, angor : n = 266, syncope : n = 136) présentaient les caractéristiques suivantes : âge moyen = 79 ± 10 ans, 64 % de femmes, Vmax = 4,3 ± 1,0 m/s). À l’opposé, 1 808 patients asymptomatiques étaient âgés de 77 ± 10 ans, 60 % de femmes, Vmax = 3,9 ± 0,8 m/s. Un remplacement valvulaire aortique a été pratiqué d’emblée chez 905 patients symptomatiques et 291 asymptomatiques. Le taux cumulé d’événements à 5 ans était plus élevé chez les patients symptomatiques versus asymptomatiques (décès : 48,1 % vs 37,5 %, p < 0,001 ; insuffisance cardiaque : 36,8 % vs 21,5 %, p < 0,001 ; ou replacement valvulaire aortique : 63,9 % vs 50,7 %, p < 0,001). Cependant, après exclusion de 790 patients à haut risque initialement hospitalisés pour insuffisance cardiaque, la mortalité globale à 5 ans était comparable dans les 2 groupes : 39,4 % vs 37,5 %, p = 0,09). De plus, malgré l’apparition de symptômes chez 501 patients initialement asymptomatiques, un remplacement valvulaire n’a été pratiqué que chez la moitié d’entre eux (49,3 %). Conclusion : en cas de RAC sévère, bien que le pronostic global soit meilleur en l’absence de symptômes, le taux de mortalité à 5 ans est élevé chez les patients asymptomatiques (37,5 %). Après exclusion des patients d’emblée hospitalisés pour insuffisance cardiaque, le taux de mortalité à 5 ans devient comparable entre les patients asymptomatique et symptomatiques. La plastie tricuspide augmente-t-elle le risque opératoire en cas de remplacement valvulaire mitral ? (P2768) Contexte : en cas de chirurgie mitrale, les recommandations actuelles sont en faveur d’une plastie tricuspide associée en fonction du degré d’insuffisance tricuspide et de dilatation de l’anneau tricuspide. Cependant les chirurgiens et les cardiologues craignent un éventuel sur-risque opératoire lié à l’annuloplastie tricuspide. But/méthodes : évaluer l’impact pronostique de l’annuloplastie tricuspide chez 287 patients consécutifs (âgés de 61 ± 16 ans, 43 % d’hommes) opéré d’un remplacement valvulaire mitral à l’hôpital Bichat sur une période de 2 ans. Résultats : la majorité des patients (70 %) étaient sévèrement symptomatiques, en classe NYHA III ou IV. L’insuffisance mitrale représentait l’indication principale (56 %) et l’étiologie dominante était le rhumatisme articulaire (51 %). Une annuloplastie tricuspide a été associée chez 165 patients (57 %) qui étaient plus souvent en fibrillation atriale (54 % vs 22 % ; p < 0,0001), plus sévèrement symptomatiques (54 % vs 22 % ; p < 0,0001) et avec des pressions pulmonaires plus élevées (53 ± 15 vs 46 ± 15 mmHg, p < 0,0002) par rapport à ceux qui n’ont pas eu d’annuloplastie. Cependant, la mortalité hospitalière était plus faible en cas d’annuloplastie tricuspide (5 % vs 13 %, p = 0,01), de même que le taux de saignements postopératoires majeurs (7 % vs 14 %, p = 0,04). L’incidence d’épanchements péricardiques postopératoire (45 % vs 37 %, p = 0,17) et le taux d’implantation de pacemakers (4 % vs 5 %, p = 0,69) étaient similaires dans les 2 groupes, de même que la durée d’hospitalisation (22 ± 16 vs 23 ± 28 jours, p = 0,73). Conclusion : dans cette série consécutive de patients opérés d’un premier remplacement valvulaire mitral, l’annuloplastie tricuspide associée n’augmente pas le risque de mortalité ni des principales complications postopératoires. Ces résultats sont en faveur d’un usage plus large de l’annuloplastie tricuspide en cas de remplacement valvulaire mitral. Pronostic en cas de maladie aortique associant un rétrécissement modéré et une insuffisance moyenne : doit-on intervenir plus tôt ? (P5931) But : comparer le taux d’événements indésirables entre, d’une part, une maladie aortique modérée et, d’autre part, un RAC ou une IAo isolés sévères. Méthodes : 251 patients asymptomatiques (âgés de 63 ± 11 ans, 73 % d’hommes, 38 % de bicuspidies) ayant une maladie aortique modérée (définie par l’association d’un RAC modéré et d’une IAo moyenne) et une fraction d’éjection VG > 50 % suivis à la Mayo Clinic (Rochester, Minnesota, États- Unis) entre 1994 et 2013 ont été identifiés. Trois groupes de patients appariés sur l’âge et le sexe ont été formés : IAo moyenne (grade 3/4, n = 117), RAC modéré (n = 117) et RAC sévère (n = 117). Résultats : après une durée moyenne de suivi de 9 ± 4 ans, le taux d’événements indésirables était de 77 %, dont 69 % de symptômes sévères (classe NYHA III ou IV), 67 % de remplacements valvulaires aortiques et 4 % de décès d’origine cardiaque. Le taux d’événements indésirables à 5 ans était comparable entre les maladies aortiques « modérées » et les RAC sévères (71 % vs 68 %, p = 0,49), significativement plus élevé par rapport aux RAC modérés et aux IAo modérées. Conclusion : l’association d’un rétrécissement aortique modéré et d’une insuffisance aortique moyenne chez un patient asymptomatique avec une fraction d’éjection VG conservée est comparable au pronostic d’un RAC sévère asymptomatique. Une surveillance clinique et échographique rapprochée est donc nécessaire afin de ne pas laisser passer l’heure de la chirurgie. Pronostic à long terme des patients opérés d’un rétrécissement aortique post-radique (P5933) Contexte : les complications cardiaques à long terme après radiothérapie comportent notamment le RAC et la maladie coronaire post-radique. Cette étude a pour but de comparer le pronostic postopératoire à long terme après remplacement valvulaire aortique plus ou moins pontages coronaires entre les cardiopathies post-radiques et un groupe contrôle. Méthodes : 172 patients consécutifs opérés d’un RAC post-radique appariés 1:1 (sur l’âge, le sexe, la sévérité hémodynamique et la date de la chirurgie) avec 172 patients opérés d’un RAC non radique. Résultats : Dans les 2 groupes, 27 % des patients ont eu des pontages coronaires en plus du remplacement valvulaire. La mortalité hospitalière (J+30) était plus élevée dans le groupe post-radique (2 % vs 0), de même que la mortalité à moyen terme [6 ± 3 ans] : 48 %) dans le groupe post-radique vs 7 % dans le groupe contrôle (p < 0,01). Pour l’ensemble de la cohorte (2 groupes confondus) les facteurs prédictifs indépendants de mortalité étaient le score STS préopératoire (RR = 1,15 [1,04-1,3]) et l’étiologie post-radique (RR = 10,5 [5,6-19,6]). Conclusion : cette étude confirme le plus mauvais pronostic à moyen terme en cas de RAC post-radique, par comparaison aux étiologies habituelles (formes calcifiées du sujet âgé et bicuspidies).