La gestion de la bithérapie

La bithérapie antiagrégante plaquettaire a démontré ses bénéfices non seulement sur la thrombose de stent, mais aussi sur les événements cardiovasculaires majeurs, avec une réduction du risque relatif de 20 % (infarctus du myocarde, AVC, mortalité cardiovasculaire), avec un bénéfice plus marqué pour les patients ayant bénéficié d’une PCI (revascularisation coronaire percutanée). Les bénéfices de la bithérapie antiagrégante plaquettaire ont été renforcés dans la prise en charge des syndromes coronariens aigus (SCA) par l’avènement des inhibiteurs de P2Y12 de 3e génération, avec le prasugrel qui a démontré des bénéfices dans les SCA avec PCI, et le ticagrelor pour tout type de SCA, vs le clopidogrel, la thrombose de stent devenant un événement actuellement rare, avec réduction des événements cardiovasculaires majeurs (figure 1). Les stents de nouvelle génération ont permis également de diminuer le risque de thrombose de stent et de resténose sur le site. Figure 1. Ticagrelor vs clopidogrel : bénéfices quelle que soit la stratégie initiale de prise en charge du SCA. La durée optimale de la bithérapie demeure de 12 mois dans le post-SCA, avec une durée minimale (et non optimale) de 6 mois avec la dernière génération de stents, ou de 3 mois en cas de risque hémorragique important. Les hémorragies majeures surviennent principalement pendant les 45 jours du post-SCA, et donc, il n’y a pas de rationnel à stopper avant 12 mois un patient ayant des hémorragies mineures, qui peuvent être gérées au mieux par une bonne éducation thérapeutique, et une bonne coordination entre les acteurs de santé et des patients bien informés, et au cœur de la décision. Les recommandations concernant la situation assez fréquente du patient en fibrillation atriale, bénéficiant d’un stent coronaire pour SCA, reposent sur un niveau de preuves imparfait, avec l’étude WOEST, qui a montré que la bithérapie d’emblée par warfarine + clopidogrel vs une trithérapie habituelle warfarine + clopidogrel + aspirine permet une réduction du critère primaire combiné hémorragique, principalement sur les hémorragies mineures (figure 2). Le critère secondaire combiné reposant sur les événements ischémiques ne montre pas de différence entre les deux groupes, mais cette étude n’avait pas la puissance nécessaire pour montrer des différences sur les événements ischémiques. Figure 2. WOEST Trial. Critère primaire de jugement = tout saignement. L’étude ISAR-Triple a récemment évalué deux stratégies, mais avec un choix de durée qui ne correspond pas à la problématique posée par la triple associant antithrombotique et AVK, et sur le fait qu’un grand nombre de patients étaient des coronariens stables, donc hors SCA. Des études sont en cours pour évaluer la stratégie optimale dans cette situation clinique. P. Sabouret (ACTION Group, Pitié-Salpêtrière) a rappelé, sous forme de cas cliniques, les bénéfices démontrés par les « nouveaux » (terme qui serait à modifier car les publications ont débuté en 2007) inhibiteurs des P2Y12. L’étude PLATO a montré un bénéfice du ticagrelor vs le clopidogrel sur les différentes populations présentant un SCA. Si les cardiologues initient aisément la bithérapie dans le cadre des SCA stentés, la bithérapie aspirine-ticagrelor est insuffisamment prescrite chez les « parents pauvres » du SCA, en particulier les patients traités médicalement, les patients pontés, les patients insuffisants rénaux, les patients âgés (> 75 ans), les patient(e)s de poids < 50 kg. Ce large spectre de patients, pour lequel l’association aspirine-ticagrelor a démontré des bénéfices clairs, devrait bénéficier de cette stratégie, et donc l’application des recommandations européennes est plus que jamais cruciale pour améliorer le pronostic des patients coronariens dans les 12 mois suivant le SCA. D’après un débat AstraZeneca « Questions d’actualité en prévention cardiovasculaire - La durée optimale de la bithérapie antiagrégante plaquettaire et les indications en fonction des situations cliniques » CNCF, Lyon, 23-25 octobre 2014