La protection des patients ayant une FA : des études à la vraie vie

Éducation thérapeutique du patient sous NACO par la FA Box      La mauvaise observance des patients à leur traitement est une réalité largement démontrée dans plusieurs pathologies. La non-adhésion à une classe thérapeutique induit un sur-risque alors qu’une observance de bonne qualité (supérieure à 80 %) est associée à un meilleur pronostic.   L’éducation thérapeutique, particulièrement pour les anticoagulants oraux, est indispensable pour des soins de qualité. Elle doit s’inscrire dans le parcours de soins du patient, avec pour objectif de rendre le patient plus autonome en facilitant son adhésion au traitement prescrit (loi HPST). L’éducation thérapeutique ne doit pas se résumer à de la sympathie ou de l’empathie, ou confondue avec l’information, car elle n’est pas de la simple « éducation ». En effet, fondamentalement, l’information laisse le patient passif, alors que seule l’éducation thérapeutique le rend acteur.   Pour cette éducation thérapeutique de qualité, l’utilisation de supports ou de documents à destinée du patient est insuffisante et ce qui compte, ce n’est pas le temps passé à donner de l’information mais à appliquer une pédagogie mise en œuvre comme lors de la formation des internes et externes. Un patient qui comprend mal est un patient imparfaitement formé qui consomme beaucoup de temps soit par ses appels, soit par les complications iatrogènes, soit enfin par sa mauvaise observance.   En pratique, ce sont les patients âgés qui sont les plus à risque et sont précisément ceux qu’il faut former, de même que leurs proches.   Pour faire simple, il convient de disposer d’un outil adaptable à chaque patient, adaptable au temps disponible, adaptable à chaque médecin et non stressant pour mettre le patient en situation !   Le principe est de grouper 6 patients autour d’une infirmière formée, de distribuer des points de bonne santé à chacun des patients pour avancer sur un plateau en fonction des jets de dés. Il s’agit d’utiliser des cartes avec des questions, en les adaptant au patient et en rebondissant en fonction de sa réponse. Les questions peuvent être de deux sortes : mise en situation ou connaissance théorique.   Profil FA : campagne nationale de dépistage de la fibrillation atriale en médecine générale      La campagne PROFIL FA avait pour objectif la détection de la FA en pratique quotidienne chez le médecin généraliste. Un questionnaire de dépistage validé devait encourager la recherche active de patients avec une FA. Cette étude prospective avait été réalisée en juillet 2012 dans la région Languedoc-Roussillon puis étendue au niveau national à partir de 2013. Pendant une semaine, un questionnaire « Profil FA » était rempli pour tous les patients de plus de 65 ans. En cas de suspicion de FA, une consultation cardiologique était demandée.   La population totale de ce registre (4 592 patients) avait un score CHA2DS2-VASc moyen de 3,4. Chez les patients avec une FA déjà connue, 49 % étaient asymptomatiques et 11 % avaient déjà eu un AVC. Chez ceux avec une suspicion de FA, 19 % étaient asymptomatiques, 28 % avaient des palpitations, 29 % une fatigue, 28 % des douleurs thoraciques et 25 % une dyspnée.   La FA méconnue était fréquente : 3 diagnostics pour 100 patients. Pour 5 patients adressés au cardiologue, une FA a été diagnostiquée.   Le critère d’irrégularité du pouls avait une valeur prédictive positive de seulement 55,6 %. Pour augmenter la spécificité de ce dépistage de FA, il fallait recourir à deux symptômes ou plus ou à un antécédent d’AVC.   Les AOD en 2014 : des études à la vraie vie      Les AVK avaient montré leur efficacité dans la prévention des AVC secondaires à la FA (baisse de 64 %). Cependant, ils sont la première cause d’accident iatrogène, avec 12,3 % des hospitalisations pour effet indésirable en 2007, représentant 17 000 hospitalisations. Les hémorragies majeures sous AVK sont très élevées, autour de 0,5 à 7 % par an. Avec les AOD, une métaanalyse récente des études pivots (RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE et ENGAGE AF TIMI 48), regroupant 71 683 patients dont 42 400 sous AOD ont permis d’établir leurs données d’efficacité et de sécurité d’emploi. Les AOD réduisent significativement le taux d’AVC (baisse de 19 %), notamment les AVC hémorragiques (baisse de 51 %). Ils réduisent la mortalité (baisse de 10 %) et les hémorragies intracrâniennes (baisse de 52 %). Par contre, ils augmentent les hémorragies digestives (de 25 %), moins inquiétantes tout de même que les saignements intracrâniens. Les faibles doses d’AOD réduisent aussi la mortalité, les hémorragies mais au prix d’un surcroît d’événements emboliques.   Des études à long terme (comme RELY-ABLE) et des registres de surveillance après leur commercialisation ont permis d’étayer ces résultats.   Ainsi, les analyses du registre Mini-Sentinel (2011) ont confirmé que les taux de saignements associés à l’utilisation du dabigatran n’apparaissaient pas plus élevés que ceux associés à celle de la warfarine. De même, dans une étude de la FDA chez 134 000 patients de « Medicare », le dabigatran avait été associé à un risque plus bas d’AVC ischémiques, d’hémorragies intracrâniennes et de décès, au prix d’une augmentation du risque de saignements digestifs majeurs comparativement à la warfarine. Le risque d’infarctus du myocarde était similaire à celui de la warfarine.   L’expérience française a pu être évaluée dans deux registres de la CNAM/ANSM : NACORA et NACORA Switch. Les résultats de l’étude observationnelle NACORA sont rassurants quant au bénéfice-risque des NACO à court terme et cohérents avec les résultats des autres études observationnelles publiées à ce jour. Ils n’ont pas montré d’excès de risque hémorragique ou thrombotique artériel chez les patients débutant un traitement par un NACO (dabigatran ou rivaroxaban) vs les AVK dans les 90 premiers jours de traitement, et ce dans le contexte français de montée en charge de ces médicaments. Quant au registre NACORA Switch, la principale conclusion est qu’à 4 mois de suivi, il n’a pas été observé d’augmentation du risque d’événements hémorragiques sévères chez les personnes qui remplacent leur traitement AVK par un AOD en comparaison avec celles qui restent sous AVK. Les résultats ne montrent pas non plus d’augmentation du risque d’AVC ischémique/embolie systémique, d’infarctus du myocarde ou d’événements composites. Les résultats sont également cohérents avec ceux de la littérature.    D’après les communications de P. Jourdain (Pontoise), P. Chevalier (Lyon) et S. Kownator (Thionville) lors d’un symposium Boehringer-Ingelheim CNCF, Lyon, 23-25 octobre 2014