Statines en prévention primaire : arguments et controverses

Pour une statine en prévention primaire  D’après N. Danchin (Paris)   Les manifestations les plus graves de la maladie coronaire sont souvent les premières : dans l’étude Framingham, 62 % des hommes et 40 % de femmes ont comme premier événement coronarien, un décès ou un IDM ; dans le registre FAST MI 2010, environ 80 % des IDM sont survenus sans aucun antécédent de maladie coronaire.  La tolérance à court mais aussi à long terme d’un traitement préventif est un élément majeur. Il a été démontré dans une méta-analyse récente que les statines n’augmentent ni le risque de décès ni celui de survenue d’un cancer.  En revanche, l’augmentation du risque de survenue d’un diabète sous statine est confirmée, d’autant plus que la dose de statine est élevée.  Enfin, le risque de myalgies induites par les statines est considéré comme modéré (HR = 1,29).  En résumé, les statines réduisent les événements CV et la mortalité en prévention primaire, quel que soit le niveau de risque. La tolérance est satisfaisante, malgré le risque avéré, mais faible, de myalgies. Le risque de cancer n’est pas augmenté contrairement à celui de survenue d’un diabète en cas d’utilisation de doses élevées et chez les patients à risque.  D’un point de vue de santé publique, une prescription de statines est justifiée quand le risque CV est modéré ou élevé.    Contre une statine en prévention primaire  D’après J. Ferrières (Toulouse)    En prévention primaire, le nombre de patients à traiter sera élevé. Ainsi, le nombre de personnes à traiter pendant 5 ans, est de 32 quand le risque d’événements est élevé (> 10 %) et de 167 quand il est bas (< 5 %). Par ailleurs, la réduction du risque sous statines chez les personnes qui ont une bonne observance de leur traitement peut être biaisée, car ces personnes sont vraisemblablement plus soucieuses de leur santé.  La mortalité toutes causes à 10 ans chez les sujets apparemment en bonne santé sous traitement hypolipidémiant (étude prospective PRIME), est significativement moindre que celle des sujets avec une dyslipidémie non traités (RR = 0,49 ; IC95 % : 0,26-0,94). Si l’on considère le risque à 10 ans de mortalité par cancer selon les niveaux des lipides et l’utilisation de traitement hypolipidémiant dans la population générale française, les variables indépendamment prédictives (n = 3 262) sont la prise d’un traitement hypolipidémiant (RR = 0,31 ; p = 0,023), un cholestérol non HDL < 3,5 mmol/l (RR = 2,83 ; p < 0,001) et un HDL cholestérol < 0,90 mmol/l (RR = 2,87 ; p < 0,001).  Le dépistage des personnes à haut risque de futurs événements CV en utilisant seulement l’âge semble aussi efficient que l’âge associé aux facteurs de risque. Ainsi, avoir un âge > 55 ans peut détecter 86 % des événements CV survenant chaque année dans la population générale. Le dépistage par l’âge seul des sujets les plus à risque est performant.  Enfin, une prévention primaire efficace des maladies CV peut être obtenue par les seules règles hygiéno-diététiques.    Qui bénéficie le plus des statines ?  D’après E. Bruckert (Paris)    Deux catégories de patients semblent bénéficier le plus des statines : d’une part, ceux qui ont un risque projeté à long terme élevé et un LDL-cholestérol élevé. Le calcul du risque n’est pas toujours opérationnel chez ces patients. D’autre part, ceux qui ont un risque à 10 ans élevé. Le temps d’exposition au LDL-cholestérol joue un rôle clé. L’étude de 9 polymorphismes sur 6 gènes différents associés aux concentrations sanguines de LDL cholestérol, dans une méta-analyse ayant inclus un grand nombre de sujets (n = 312 321), a montré que chaque mmol/l (soit 0,365 mg/l) de baisse du LDL-cholestérol était associée à une diminution de 50,5 % du risque coronaire. Et, cette baisse est 3 fois plus importante que celle associée au traitement par statines sur 5 ans (p = 8,43.10-19).  Les recommandations internationales dans l’hypercholestérolémie familiale sont les suivantes :  - chez l’enfant, un début du traitement est recommandé à partir de l’âge de 10 ans si le LDL-cholestérol est > 1,90 g/l ;  - chez l’adulte, l’objectif est soit de diminuer d’au moins 50 % le LDL-cholestérol, soit de le diminuer au-dessous de 1,0 g/l. Si besoin, il faut utiliser une statine puissante à la dose maximale tolérée.  Les recommandations européennes de prévention des maladies CV ont individualisé le patient à très haut risque CV :  - maladie CV documentée ;  - diabète de type 1 ou 2 avec un ou plusieurs facteurs de risque vasculaire et/ou une atteinte des organes cibles ;  - maladie rénale sévère avec une clairance < 30 ml/min ;  - risque SCORE supérieur ou égal à 10 %.  Dans cette catégorie de risque, il existe une disparité de prescription des statines. En effet, il a été montré que les statines étaient, de manière significative, moins souvent prescrites chez des patients ayant eu un pontage aorto-coronaire que chez ceux traités par angioplastie coronaire.  Les recommandations européennes ont également distingué les patients à haut risque :  - élévation importante d’un seul facteur de risque tel qu’une dyslipidémie familiale ou une hypertension sévère ;  - diabète de type 1 ou 2 sans facteur de risque vasculaire et sans atteinte des organes cibles ;  - insuffisance rénale modérée avec une clairance comprise entre 30 et 59 ml/min ;  - score de risque calculé ≥ 5 % et < 10 % pour les événements CV fatals à 10 ans.  La proportion de patients à haut risque en prévention primaire est très élevée. En effet, dans un groupe de 13 446 patients français, 55 % des plus de 50 ans en prévention primaire et fumeurs étaient déjà à haut risque, indépendamment de la PA et des lipides.  Enfin, en ce qui concerne le marqueur cible pris en compte dans les recommandations européennes sur les dyslipidémies, c’est surtout le LDL-cholestérol (I A).  En conclusion, le bénéfice de statines en termes de nombre d’événements évités est directement proportionnel au risque CV, et ceux qui en bénéficient le plus sont ceux qui ont un risque élevé.   Symposium organisé par AstraZeneca lors des JESFC 2013 Sous la présidence de E. Bruckert (Paris)