Prévenir le risque thromboembolique de la FA : une approche risque/bénéfice

Les traitements antiarythmiques n’ont pas démontré de bénéfice dans les études cliniques, bien que le maintien en rythme sinusal soit un facteur de bon pronostic, ce qui suggère que ceux-ci seraient inefficaces parce qu’ils sont appliqués trop tardivement. En effet, la FA entraîne un remodelage électrique et morphologique du tissu atrial qui perpétue l’arythmie et rend son traitement encore plus difficile. Les patients candidats à un traitement antithrombotique du fait d’un score CHADS élevé ont moins d’accidents thromboemboliques sous traitement antiarythmique. Quant au traitement antithrombotique, son bénéfice est acquis (réduction du risque embolique de l’ordre de 68 %).   Mais comment faire un diagnostic précoce ?    Et quelle population cibler ? Si la majorité des FA concerne des sujets âgés, il ne faut pas oublier que certains patients font de la FA beaucoup plus tôt, et ce, d’autant qu’ils sont porteurs d’une cardiopathie. Plusieurs facteurs de risque sont associés à la FA : âge, sexe masculin, hypertension, obésité, diabète de type 2 et apnées du sommeil. Des scores de risque ont été élaborés mais la question du seuil de risque n’est pas résolue.  Le diagnostic de FA repose sur le seul critère ECG, mais la FA étant souvent asymptomatique, ce diagnostic précoce est difficile. L’un des enjeux serait donc de faire du monitoring ECG sur des populations ciblées, en sachant que le diagnostic a d’autant plus de chances d’être fait que la durée du monitoring est longue. À grande échelle, il faudra des outils de monitoring longue durée automatisés et fiables afin de ne pas traiter à tort. Pour avoir un diagnostic fiable, il faut des événements rythmiques suffisamment longs (≥ 30 min) et de fréquence adaptée (> 220-250/min). Il restera néanmoins à réaliser une étude d’intervention pour démontrer le bénéfice d’une prise en charge antithrombotique précoce chez les patients diagnostiqués en FA.   Une prévention du risque thromboembolique pour tous ?    Les recommandations de l’ESC sont formelles : la prévention du risque TE chez les patients en FA est indiquée chez tous les patients en FA, hormis les sujets à très faible risque. Malgré cela, 53 % des patients en FA justiciables de cette prévention n’en bénéficient pas. D’où la vraie question : à quels patients en FA ne pas administrer de traitement anticoagulant ? Ce sont les sujets des deux sexes, âgés de < 65 ans, ayant une FA sur cœur sain (par exemple les sportifs), voire les patients développant une FA consécutive à une pathologie aiguë (péricardite, myocardite, SCA sans dysfonction systolique, fièvre, hyperthyroïdie, etc.) qui ne laissera pas de séquelles. La décision est basée sur le score CHADS ; mais en appliquant ce score, 50 % des patients sont à 0 ou 1, donc exclus de la prévention. Le score CHADSVASC est plus précis pour discriminer les patients à très faible risque. Parallèlement, le risque hémorragique doit être évalué par le score HAS-Bled (≥ 3 = risque hémorragique accru), qui partage avec le score CHADSVASC la moitié de ses déterminants.  Au final, la question se pose essentiellement pour les scores CHADSVASC à 1, nécessitant d’apprécier la balance bénéfice/ risque : le risque TE dépend de la maladie et le risque hémorragique du prescripteur. Si le score Has-Bled est ≥ 3, il n’est pas interdit de recourir aux anticoagulants mais cela suppose de renforcer le contrôle des facteurs de risque hémorragique, notamment la pression artérielle. L’insuffisance cardiaque systolique majore le risque d’accident thromboembolique du fait du remodelage atrial alors que la polythérapie à laquelle sont soumis les insuffisants cardiaques âgés augmente le risque hémorragique. Pour rétablir la balance en faveur du traitement anticoagulant, il faut agir sur les facteurs de risque, donc normaliser la pression artérielle pour diminuer le risque hémorragique, en particulier d’hémorragie cérébrale. L’âge influe sur le risque thromboembolique et hémorragique, mais il ne constitue pas un argument pour les récuser. L’existence d’un diabète est en faveur du traitement anticoagulant. Un antécédent d’AVC est un argument impératif pour traiter, de préférence avec les nouveaux anticoagulants qui ont montré un moindre risque d’hémorragie cérébrale. La situation est plus délicate en présence d’une maladie coronarienne ou d’une artériopathie périphérique, qui nécessitent souvent un traitement antiagrégant plaquettaire, lequel augmente le risque hémorragique sous anticoagulant. Les femmes ont un risque accru d’accident thrombotique et ont moins de saignement, il faut donc les anticoaguler à moins qu’elles aient < 65 ans. Les insuffisants rénaux et hépatiques ont un risque TE accru. La difficulté chez l’insuffisant rénal vient de l’instabilité de la fonction rénale ; les anticoagulants sont contre-indiqués si le DFG est < 30 ml/min et entre 30 et 60 ml/min, il faudra attentivement surveiller la fonction rénale.  Quant au choix entre AVK et nouveaux anticoagulants, on sait que l’activité des premiers dépend du temps passé dans la fourchette thérapeutique : en dessous de 50 % du temps, les chances de prévention sont mauvaises et il vaut mieux recourir aux nouveaux anticoagulants.   Bénéfices neurovasculaires des NOAC vs AVK Le risque d’AVC attribuable à la FA est élevé, autour de 15-20 %, et augmente considérablement avec l’âge. La FA est aussi un facteur de risque indirect d’hémorragies cérébrales, par l’intermédiaire de son traitement, près de 15 % étant associées à un traitement anticoagulant oral. Les infarctus cérébraux liés à la FA sont plus graves qu’en l’absence de FA, associés à un doublement de la mortalité et à un handicap résiduel majoré chez les survivants, et à un risque de récidive plus élevé. Les anticoagulants oraux sont aussi efficaces en prévention primaire que secondaire, et malgré tout sous-utilisés. Les nouveaux anticoagulants (NOAC) sont aussi, voire plus efficaces que les anti-vitamine K, en prévention primaire et secondaire, et ils diminuent le risque d’hémorragie majeure, en particulier cérébrale.  Après un AVC, il est recommandé de débuter le traitement anticoagulant après le pic de transformation hémorragique, c’est-à-dire 1 à 2 semaines après l’événement, ou un peu plus tôt si le risque de transformation hémorragique est moindre. À cet égard, pour une efficacité rapide, les nouveaux anticoagulants sont préférables. Que faire si un AVC survient chez un patient sous anticoagulant ? On considère qu’un patient est éligible dans une fenêtre de 3 h, si l’INR est < 1,7 sous antivitamine K, et si le test approprié est normal sous un NOAC. Autre situation, l’hémorragie intracrânienne, méningée ou cérébrale (plus fréquente), complication responsable de la majorité des décès (45 % de mortalité). Dans 30-40 % des cas, sous anticoagulant le risque d’augmentation du volume hémorragique est majoré : il faut donc neutraliser l’effet des antivitamine K. Chez les patients sous NOAC, les hémorragies ne sont pas plus graves, ce qui n’empêche pas de rechercher un antidote pour ces nouvelles molécules. À distance de l’épisode hémorragique, il n’existe pas de recommandation précise concernant la reprise du traitement anticoagulant. La décision doit prendre en compte le risque de récidive d’infarctus cérébral si le patient n’est pas anticoagulé et le risque de récidive hémorragique cérébrale, basé sur le score HAS-BLED et les données de neuro-imagerie : les hémorragies profondes sont associées à un risque de récidive moindre comparativement aux hémorragies lobaires, souvent révélatrices d’une angiopathie amyloïde. Il faudra aussi rechercher un facteur précipitant éventuellement évitable avant la reprise du traitement anticoagulant, de préférence par un nouvel anticoagulant, dans la mesure où ces molécules ont montré un très net avantage en termes d’hémorragie cérébrale.   Symposium organisé avec le concours de Bristol-Myers Squibb/Pfizer, modéré par A.-A. Hagège et P.-G. Steg (Paris), et avec la participation de P. Mabo (Rennes), M. Galinier (Toulouse), J.-L. Mas (Paris) et D. Atar (Oslo)