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Vie professionnelle

05 oct 2021

Petite histoire de la CCAM

Arnaud LAZARUS, Neuilly-sur-Seine

Depuis sa conception en 2002, la Classification commune des actes médicaux (CCAM) a régulièrement évolué jusqu’à sa version 67 en 2021.
Prévue pour être exhaustive sur les procédures techniques (# 13 000 actes) afin qu’un seul acte global soit coté lors d’une intervention, la CCAM a succédé à la plus rudimentaire Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) au terme d’un long processus d’évaluation mené en intra et interspécialités pour hiérarchiser les actes.

La valeur de chaque acte a été définie après optimisation sous contraintes par un nombre de points travail (selon la complexité de l’acte et sa durée de réalisation) multiplié par la valeur de ce point et par le coût de la pratique, estimé selon les charges professionnelles (personnel, loyer, matériels, etc.) : Notons que les valeurs du coût de la pratique et du point travail n’ont pas été réévaluées depuis le lancement de la CCAM il y a presque 20 ans ! Au lancement de la CCAM, la profession a refusé d’avoir des actes « perdants » (moins valorisés en CCAM qu’ils ne l’étaient en NGAP), alors qu’en parallèle apparaissaient des actes dits « gagnants » (évalués en CCAM à un tarif supérieur à celui de la NGAP). Ce conflit avec l’Assurance maladie a été résolu en écartant toute baisse de tarif à la condition que les actes gagnants n’atteignent leur nouveau tarif qu’au terme de plusieurs paliers d’augmentation, afin de ne pas faire exploser l’enveloppe financière dévolue à cette réforme. Cette revalorisation par étapes des actes gagnants qui devait se faire en peu d’années ne s’achèvera finalement qu’en 2018 avec l’avenant 6 de la convention médicale... Entretemps, l’Assurance maladie a adapté les règles à ses contraintes financières. Ainsi, malgré les engagements des débuts, certains actes ont finalement été dévalués (ex : l’ablation de flutter commun, considérée comme un acte « nouveau » après la revisite de la nomenclature des actes d’ablation, et alors décotée), et les nouveaux actes, créés après le lancement de la CCAM, ont d’abord été valorisés à un niveau inférieur à la valeur convenue alors que, sans tarif de référence, il semblait incongru de les considérer comme des actes « gagnants » soumis aux paliers de revalorisation. À son crédit, il faut admettre que la CCAM a permis de mieux couvrir que la NGAP le champ des activités techniques et a intégré – certes avec un retard parfois conséquent par rapport à la pratique – des actes nouveaux (ex : enregistreurs ECG implantables, défibrillation sans sonde endoveineuse, occlusion de l’auricule gauche) et revu profondément la nomenclature des actes d’ablation en 2006. À son débit y figurent des actes inexistants dans la pratique (ex : DELF901) alors que d’autres manquent (ex : ajout de sonde ventriculaire gauche vs ajout de sonde atriale/ventriculaire droite, enregistrement Holter ECG de longue durée, etc.) et que certains y sont clairement sous-évalués (ex : resynchronisation cardiaque vs stimulation/défibrillation conventionnelle). Plus gênant, les tarifs cibles définis en 2002 restent les mêmes en 2021, oubliant qu’entretemps l’inflation a été de 30 % ! La plus forte pénalisation pour les rythmologues reste l’avenant 6 de la convention médicale. Signé en 2018, il actait le dernier palier des actes CCAM qui ont atteint enfin leur tarif cible, à l’exception des actes de cardiologie interventionnelle et de rythmologie dont la valeur est restée figée. Ce qui a été décrit comme une « erreur » pour nos actes de rythmologie, non corrigeable a posteriori, explique le déséquilibre persistant de notre nomenclature avec des actes d’ablation valorisés à leur tarif cible alors que les actes liés aux prothèses restent figés à un palier sous-tarifé (ex : pose de DAI double chambre - DELF013 - restée à 307 € pour un tarif cible défini en 2002 de 623 €). Avec la refonte de la CCAM qui se profile, on peut espérer que les actes mal évalués (en nombre de points travail) soient estimés à leur juste niveau, que certains intitulés soient optimisés (ex : différencier l’ajout d’une sonde gauche vs droite) et que les valeurs du point travail et du coût de la pratique soient réévaluées à l’aune de l’inflation des 20 dernières années. La nomination récente du Haut Conseil des Nomenclatures sonne le lancement de cette revisite. Souhaitons que cela aboutisse à une CCAM plus complète et plus juste. Pour la rythmologie, cela devrait conduire à un rééquilibrage tarifaire entre les procédures ablatives et celles liées aux prothèses implantables. Accès aux données de la CCAM via https://www.ameli.fr/accueil-de-la-ccam/index.php.

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