Y a-t-il un moment optimal pour réaliser un bilan lipidique aux soins intensifs ?

Le facteur hospitalisation Un premier élément concerne l’influence de l’hospitalisation sur certains facteurs de risque. En effet, si l'évaluation et la prise en compte de certains facteurs de risque majeur (tabagisme, âge, sexe et antécédents familiaux) ne sont nullement altérées du fait de l'accueil du patient aux soins intensifs, dans une population générale, l'hospitalisation en tant que telle est susceptible d'induire des modifications significatives du bilan lipidique. En particulier, une baisse du LDL-cholestérol et du HDL-cholestérol est classiquement observée suite à l'hospitalisation, et cela même en dehors d'un syndrome coronarien aigu. Plusieurs hypothèses ont été proposées pour expliquer ces changements : le stress, une dilution par les perfusions, l’utilisation des bêtabloquants, de l’héparine et, bien entendu, le repos strict au lit.   Le facteur étiologique Un second élément concerne plus spécifiquement les syndromes coronaires aigus. En effet, certains travaux ont montré des modifications du niveau des lipoprotéines circulantes après infarctus du myocarde. La question pour le cardiologue est donc de définir le moment optimal, sinon idéal, pour établir un bilan chez le patient. Les travaux de Henkin ont apporté des éléments de réponse importants en ce qui concerne l'exploration du bilan lipidique (EBL). Ce dernier comprend le cholestérol total, le LDL-cholestérol, le HDL-cholestérol et les triglycérides à l’admission, après 6 heures, le matin suivant l’admission, avant la sortie et à 3 mois. Ce travail a comporté trois groupes de patients : - un groupe de patients thrombolysés pour un SCA-ST(+), - un groupe de patients SCA-ST(+) non reperfusés, - un groupe de patients en angor instable. Pour les trois groupes, une baisse du cholestérol total et du LDL-cholestérol a été mise en évidence dès la 6e heure. Comparativement aux valeurs relevées à l’admission, le LDL-cholestérol du matin à jeun a baissé de 12 ± 20 % (p < 0,01) dans le groupe 1, de 4 ± 18 % (NS) dans le groupe 2 et de 6 ± 23 (p < 0,05) dans le groupe 3. Des modifications plus marquées ont été mises en évidence dans les suites d’infarctus du myocarde reperfusé par thrombolyse ou non. Les changements sont plus marqués dans le groupe des patients thrombolysés mais les valeurs retournent rapidement au niveau de base avant la sortie. Contrairement aux études précédemment publiées, ces changements existent à un degré faible mais dès les 24 premières heures suivant l’admission. Une autre particularité de ce travail est d’avoir démontré le retour aux valeurs initiales du LDL-cholestérol dans les groupes 1 et 2 sur les prélèvements effectués avant la sortie. Par contre, chez les patients ne bénéficiant pas d’une thrombolyse, la diminution du LDL est plus lente et le retour au niveau de base n’est pas obtenu avant la sortie de ces derniers. De plus, ces auteurs ne mettent en évidence aucune différence entre le délai du dernier repas avant l’admission et les modifications des lipoprotéines durant les 24 premières heures. Il existe de fortes variations intragroupes ; néanmoins, l’analyse n’a montré aucune influence du sexe, de l’âge ou du niveau initial de LDL-cholestérol et du pic de CPK sur les variations enregistrées. Le seul paramètre influant sur les modifications du LDL-cholestérol au sein des trois groupes est le niveau de triglycérides à l’admission. En effet, les patients ayant un taux de triglycérides > 150 mg/dl présentent une variation de LDL-cholestérol minime comparativement aux patients ayant des triglycérides plus bas chez lesquels la modification du LDL-cholestérol est plus marquée.   En pratique   Bien qu'il n'existe pas encore en France de recommandations précises à ce sujet, les recommandations nord-américaines proposent chez tout patient hospitalisé pour un syndrome coronarien aigu, mais également pour toute procédure coronaire, une exploration soit à l’admission, soit dans les 24 premières heures, à jeun pour guider la stratégie thérapeutique hypolipidémiante et surtout permettre un ajustement de la thérapeutique à 3 mois. Il est intéressant de noter que parmi les facteurs de risque émergeants, certains tel le diamètre moyen des lipoprotéines LDL, pourraient permettre une meilleure évaluation, et donc une meilleure prise en charge des patients à l'hospitalisation. En effet, la présence à des niveaux élevés de LDL petites et denses pourrait aider à révéler un contexte métabolique défavorable chez le patient à l'admission et cela, indépendamment des contraintes et des modifications liées à l'hospitalisation elle-même, compte-tenu notamment de la demi-vie de plusieurs jours des LDL petites et denses, et donc de la rémanence de ce paramètre.