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Chirurgie

01 fév 2011

Anticoagulants et antiagrégants dans les 3 mois postopératoires de chirurgie cardiaque

H. WEBER, R. DUMAINE, Les Grands Prés, Villeneuve Saint Denis

La gestion du traitement antithrombotique dans les suites d’un remplacement valvulaire et/ou d’un pontage aorto-coronaire peut être complexe, surtout en cas de polypathologie. Elle doit reposer avant tout sur les dernières recommandations américaines et européennes, en ayant à l’esprit la balance bénéfice/risque propre à chaque patient.
Voici un exposé des recommandations des trois sociétés savantes que sont l’ESC (European Society of Cardiology), l’ACC-AHA (American College of Cardiology-American Heart Association) et l’ACCP (American College of Chest Physicians). Cette dernière est en général moins connue des cardiologues français mais ses recommandations dans le domaine de la thrombose sont très détaillées.

Chez les porteurs de prothèse valvulaire Les recommandations américaines préconisent plus souvent l’aspirine que les recommandations européennes(1-3) : en association aux AVK chez pratiquement tous les porteurs de prothèses mécaniques (tableau 3), aortiques ou mitrales, ou en monothérapie après implantation d’une prothèse biologique (tableau 4) en l’absence de facteur de risque de thrombose (en particulier la fibrillation auriculaire). Au contraire, les recommandations européennes 2007 indiquent précisément le niveau d’anticoagulation en fonction du type de prothèse mécanique et associent l’aspirine uniquement en cas de pathologie artérielle associée ou de thrombose de prothèse à l’INR cible ; elles préconisent toujours les AVK pendant 3 mois après l’implantation d’une bioprothèse aortique ou mitrale (période d’endothélialisation de la prothèse). Relais héparine-AVK chez les porteurs de prothèse valvulaire À la sortie du service de chirurgie, les patients ne sont en général pas anticoagulés convenablement et la plupart des équipes préconisent une héparine par voie parentérale, prescrite à dose hypocoagulante jusqu’à obtention de l’INR cible. Il peut s’agir d’une héparine non fractionnée (HNF) par voie intraveineuse ou d’une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) par voie sous-cutanée, l’énoxaparine à la dose de 100 UI/kg toutes les 12 heures étant la mieux étudiée. La revue de la littérature ne permet pas d’imposer un choix entre ces deux stratégies thérapeutiques mais deux notions sont fondamentales : • la prescription et la surveillance de ces héparines doivent être rigoureuses et    protocolisées ; • les HBPM sont contre-indiquées dans l’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min) et la mesure de l’anti-Xa est nécessaire en cas d’insuffisance rénale modérée, d’obésité et chez le sujet âgé (cible : 0,5 à 1 UI/ml). Chez le coronarien opéré (tableau 5) Le problème principal se pose lors de l’indication à un triple traitement antithrombotique : double antiagrégation plaquettaire suite à la pose d’un stent actif et AVK pour une autre cause. Il est important de privilégier au maximum les stents nus en présence de pathologies associées possiblement chirurgicales et surtout lors d’indications formelles de traitement AVK au long cours. En cas de pontage aorto-coronaire (PAC), la décision d’une double antiagrégation plaquettaire et sa durée reposent sur l’indication initiale du PAC : syndrome coronaire ST+ ou ST-, ou coronarien stable(5). Avenir Les nouveaux anticoagulants administrés per os sans surveillance biologique nécessaire (anti IIa et antiXa) représentent sûrement une voie d’avenir mais n’ont pas encore été évalués dans ces différentes indications.  

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