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Chirurgie

01 juin 2021

Réparation percutanée des insuffisances mitrales : état des lieux en 2021

Anne-Céline MARTIN, Nicole KARAM, *Unité médico-chirugicale d’insuffisance cardiaque sévère, Hôpital européen Georges-Pompidou, université de Paris, Paris **Unité médico-chirurgicale de valves, Hôpital européen Georges-Pompidou, université de Paris, Paris

L’insuffisance mitrale (IM) constitue actuellement la valvulopathie la plus fréquente en Europe, et la seconde valvulopathie la plus opérée après le rétrécissement aortique. L’IM sévère symptomatique non traitée est de mauvais pronostic avec une mortalité de 20 % à 1 an en l’absence de traitement et 50 % à 5 ans, avec un taux d’hospitalisation allant jusqu’à 41 % à 1 an et 90 % à 5 ans(1). Le traitement de référence de l’IM primaire sévère symptomatique est la chirurgie. Cependant, environ la moitié des patients est récusée en raison d’un risque opératoire jugé trop élevé(2). Des techniques de réparation mitrale par voie percutanée se sont développées, ciblant différentes parties de l’appareil mitral (figure 1). Elles sont aujourd’hui indiquées chez les patients avec une IM primaire récusés de chirurgie ou à haut risque opératoire, et chez les patients avec une IM secondaire réfractaire au traitement médical optimal.

Figure 1. Techniques de réparation mitrale en fonction de la cible du traitement. Réparation bord-à-bord : MitraClip® et Pascal® La réparation mitrale bord-àbord par voie percutanée est la technique la plus répandue et la seule figurant dans les recommandations internationales sur la prise en charge des valvulopathies. La procédure se déroule sous anesthésie générale, avec un guidage par échocardiographie transoesophagienne (ETO). Le principe, dérivé de la technique chirurgicale d’Alfieri, consiste à rapprocher les feuillets antérieur et postérieur de la valve au niveau de la fuite en utilisant un ou plusieurs clips. Il en existe différents modèles et tailles, permettant d’adapter la stratégie interventionnelle à l’anatomie de la valve, à la localisation et à la sévérité de la fuite. La bonne sélection des patients repose sur des critères cliniques et anatomiques, et c’est le facteur déterminant pour le succès de la procédure (figure 2). Figure 2. Critères de faisabilité anatomique de la réparation mitrale percutanée par MitraClip®. Les items présentés en gras correspondent à l’anatomie optimale pour une réparation bord-à-bord, alors que les items en italiques correspondent à une anatomie non optimale mais où la procédure peut être envisagée. Apport dans l’IM primaire La prise en charge interventionnelle est le traitement de référence de l’IM primaire. L’essai randomisée Everest II est le premier à avoir comparé la réparation percutanée par MitraClip® à la chirurgie mitrale chez 279 patients ayant une IM grade III ou IV. Moins d’événements indésirables majeurs ont été observés dans le groupe interventionnel que dans le groupe chirurgical (15 % vs 48 % respectivement, p < 0,001)(3). À 5 ans, le taux de mortalité était similaire entre les 2 groupes, mais on notait un taux plus d’IM ≥ 3+ et de réintervention dans le groupe du traitement percutané, sachant que l’expérience des opérateurs était à ses débuts et qu’ils ne disposaient que d’une seule taille de clip(4). Actuellement, dans les recommandations européennes, le traitement percutané de l’IM primaire sévère est indiqué chez les patients ayant 1) une FEVG ≤ 30 %, 2) une symptomatologie réfractaire au traitement médical et 3) une probabilité fiable de réparation chirurgicale ou un risque chirurgical jugé non faible (recommandation IIb C ; figure 3)(5). Figure 3. Place du traitement percutané dans la prise en charge de la fuite mitrale. IM : insuffisance mitrale ; FEVG : fraction d'éjection du ventricule gauche Apport dans l’IM secondaire Dans l’IM secondaire, la prise en charge repose d’abord sur les traitements de l’insuffisance cardiaque à fonction systolique altérée, l’ablation de fibrillation atriale ou la resynchronisation lorsqu’elles sont indiquées. La réparation mitrale percutanée par MitraClip® a été évaluée dans deux essais randomisés publiés en 2018. L’essai français MITRA-FR a comparé la réparation mitrale percutanée en plus du traitement médical optimal au traitement médical seul chez les patients symptomatiques avec une IM secondaire sévère (surface de l’orifice régurgitant [SOR] > 20 mm2 ou volume régurgité > 30 ml) et une FEVG entre 15 et 40 %. L’étude était négative, sans différence entre les deux groupes de traitement en termes de mortalité toutes causes et de réhospitalisations pour insuffisance cardiaque à 1 et 2 ans(6). L’essai américain COAPT a également évalué le bénéfice de la réparation mitrale percutanée en plus du traitement optimal chez les patients ayant une IM sévère, plus sévère que dans MITRA-FR (SOR > 30 mm2 ou volume régurgité > 45 ml) et avec une FEVG entre 20 et 50 %. Dans cette étude, le MitraClip® diminuait la sévérité de la fuite, réduisait les réhospitalisations pour insuffisance cardiaque et la mortalité à 2 ans, tout en améliorant le statut fonctionnel et la qualité de vie à 1 an(7). Ces apparentes discordances entre les deux essais ont été expliquées par des différences de critères de sélection, dont la principale repose sur la part respective de l’IM et de la dysfonction ventriculaire dans la symptomatologie des patients. En effet, la population qui tire le plus grand bénéfice de la réparation mitrale percutanée est celle de COAPT présentant une IM plus sévère alors que le ventricule gauche est moins dilaté, témoignant du rôle prépondérant de l’IM. Actuellement, les recommandations européennes, publiées avant ces 2 essais, indiquent que le traitement percutané de l’IM secondaire peut être envisagé chez les patients restant symptomatiques malgré un traitement médical optimal, sans indication à une revascularisation chirurgicale et ayant : 1) une FEVG > 30 %, avec un risque chirurgical jugé non bas ; ou 2) une FEVG < 30 % après discussion de la possibilité de transplantation et de l’assistance cardiaque (recommandation IIb C ; figure 3)(6). Le Pascal® est le deuxième système de réparation mitrale percutanée actuellement disponible. Il repose sur le même principe avec quelques spécificités comme la possibilité de mobiliser séparément les deux bras du clip, et un spacer au milieu permettant de diminuer la traction sur les feuillets, sachant que la coaptation se fait sur le spacer et non directement sur les feuillets. Il a été évalué dans l’essai CLASP incluant 109 patients avec une IM sévère symptomatique malgré un traitement médical optimal(8). À 6 mois, 98 % des patients avaient une IM ≤ 2+. Cette réduction de la sévérité de l’IM s’accompagnait d’une amélioration du statut fonctionnel et de la qualité de vie. Les résultats se confirmaient à 1 an avec une survie de 92 % et l’absence de réhospitalisation pour insuffisance cardiaque pour 88 % des patients. Les deux systèmes sont actuellement comparés dans un essai randomisé américain CLASP IID/IIF dans l’IM primaire et secondaire. Annuloplasties Le Cardioband® (Valtech Cardio) est le seul système d’annuloplastie directe actuellement utilisé. Il s’agit d’un anneau implanté sous guidage ETO après ponction transseptale et vissé sur le versant atrial de l’anneau mitral postérieur depuis la commissure antéro-latérale jusqu’à la commissure postéro-médiane, avant d’être resserré jusqu’à obtenir une réduction de la fuite. Ce concept est séduisant dans l’IM secondaire. Cependant, les résultats à 1 an sur 60 patients sont décevants avec un taux de succès de 68 % seulement, et la persistance d’une fuite résiduelle moyenne chez 30 % des patients, nécessitant un nombre élevé de réinterventions(9). En termes d’annuloplastie indirecte, le système Carillon® (Cardiac Dimensions Inc.) est en tête de file. Il est posé dans le sinus coronaire et réduit la taille de l’anneau mitral en resserrant sa parte postérieure. Les premières études montraient que le Carillon réduisait la sévérité de la fuite et permettait un remodelage positif du ventricule gauche à 1 an comparé à un traitement médical. Les résultats de l’étude REDUCE-FMR ont montré une amélioration du test de marche à 6 minutes, de la classe NYHA, de la qualité de vie ainsi que de la survie sans hospitalisation pour insuffisance cardiaque, sans cependant franchir le seuil de significativité(10). Réparation des cordages Le principal dispositif est le Neo-Chord® (NeoChord Inc.), utilisé dans l’IM par prolapsus avec ou sans rupture de cordage. Le principe consiste à ancrer, sous guidage ETO et à cœur battant, un ou plusieurs cordages artificiels au niveau des feuillets mitraux et de les amarrer à l’apex du ventricule gauche, en ajustant la longueur afin d’obtenir une coaptation optimale des feuillets. Dans une étude récente, 74 % des pat ients avaient une fuite résiduelle minime à modérée à 1 an et 68 % à 3 ans(11). Le système Harpoon® (Edwards Lifesciences) n’est quant à lui pas commercialisé. En pratique ▸ Différents systèmes de réparation mitrale percutanée se sont développés ces dernières années avec une place prépondérante pour la réparation mitrale bord-à-bord. ▸ La sélection des patients est cruciale et doit reposer sur la concertation pluridisciplinaire des « Heart valve teams » médico-chirurgicales.

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