Angioplastie de membre inférieur par voie radiale : enfin des outils dédiés !

Pourquoi la voie radiale ?   L’application de la voie radiale et ses avantages aux artères périphériques a longtemps été freinée par des obstacles techniques et anatomiques : longueur du trajet jusqu’aux axes iliaques ou fémoropoplités, nécessité d’un bon support pour franchir les lésions complexes, et surtout l’absence de matériel adapté à cette approche(5). Mais ce paradigme évolue. Le développement de dispositifs spécifiquement conçus pour l’angioplastie périphérique par voie radiale (introducteurs longs et hydrophiles, cathéters porteurs longs pour ballons et stents ≤ 6 Fr) a permis de lever plusieurs verrous techniques. La gamme S.M.A.R.T. RADIANZ™ (Cordis), développée pour ces interventions (figure 1), constitue une avancée intéressante(6). Figure 1. Gamme RADIANZ (Cordis) dédiée à la voie radiale. De gauche à droite, la gaine BRITE TIP RADIANZ™ 6 Fr (disponible en 110 et 135 cm), les ballons SABER X RADIANZ™ (cathéters porteurs de 190 cm, diamètres de 4 à 10 mm) et les stents S.M.A.R.T. RADIANZ™ (cathéters de 150 à 190 cm, diamètres de 6 à 10 mm).   Bien sélectionner les patients La juste sélection des patients est fondamentale. Les meilleurs candidats sont les sujets de taille petite à moyenne, sans athérome significatif des troncs supra-aortiques ni de la crosse, présentant des lésions iliofémorales ne s’étendant pas à la poplitée ou aux axes jambiers(3). Une artère radiale de bon calibre, mesurée par échographie (≥ 2,5 mm), est indispensable. La voie radiale est à éviter en cas de planification future d’une fistule artérioveineuse ou d’un pontage coronaire utilisant cette artère. Un angioscanner préopératoire incluant idéalement la crosse aortique (surtout chez les sujets âgés) permet de confirmer la faisabilité anatomique du trajet jusqu’à la lésion cible.   Technique et matériel Les moments clés de la pratique de la voie radiale sont présentés dans la figure 2. Figure 2. Quelques étapes clés de la voie radiale : une anesthésie locale échoguidée (A), une microponction avec aiguille 21 Gauge (B), la mise en place d’un premier introducteur court pour aligner la radiale (C), l’injection systématique d’un cocktail antispasmodique (D), la mise en place de l’introducteur long BRITE TIP RADIANZ™ 6 Fr hautement hydrophile (E) et enfin, la mise en place d’un bracelet de compression externe en fin de procédure (F).   La ponction radiale gauche est généralement privilégiée : elle évite la navigation à proximité des ostias carotidiens et permet de gagner quelques centimètres par rapport au côté droit. L’anesthésie locale est faite sans adrénaline pour réduire le risque de spasme. La ponction échoguidée évite les ponctions multiples. L’injection d’un cocktail antispasmodique (isosorbide dinitrate 3 cc + vérapamil 2 cc), éventuellement répétée, est systématique. Un introducteur court est d’abord mis en place, puis un guide 0.035” est monté sous scopie. Le suivi strict du guide est impératif pendant toute la navigation pour éviter une effraction des artères vertébrales, rénales ou digestives (en particulier l’artère mésentérique supérieure, souvent alignée avec l’axe de l’aorte en incidence de face). Une sonde C2 permet d’atteindre l’aorte thoracique descendante en oblique antérieur gauche, puis permet de descendre un guide souple jusque dans l’iliaque homolatérale à la lésion. Le guide est ensuite échangé pour un modèle extrastiff, et l’introducteur court est remplacé par un introducteur long BRITE TIP RADIANZ™ 6 Fr (disponible en 110 et 135 cm). Les ballons SABER X RADIANZ™ sont compatibles avec des cathéters porteurs de 190 cm, pour des diamètres de 4 à 10 mm et des longueurs de 20 à 300 mm. Les stents S.M.A.R.T. RADIANZ™ sont disponibles avec des cathéters de 150 à 190 cm, en diamètres de 6 à 10 mm et longueurs de 20 à 150 mm. La fermeture du point de ponction se fait par bracelet compressif gonflé à 15 cc pendant 2 heures, puis une déflation progressive de 2 cc toutes les 15 minutes. Ce protocole réduit significativement le risque de thrombose radiale. Les patients peuvent marcher immédiatement, sous réserve de l’anesthésie, et la majorité peut rentrer à domicile le jour même(7,8). Un cas clinique illustrant l’intérêt de la voie radiale est montré en figure 3. Figure 3. Illustration d’un cas clinique utilisant la voie radiale. Patient de 78 ans aux antécédents de pontage thoraco-bi-fémoral. Claudication à gauche en lien avec une occlusion ostiale de la fémorale superficielle en aval de l’anastomose distale (A,B). Les deux trépieds fémoraux étant hostiles pour une ponction dans ce contexte, la voie radiale constitue une alternative simple et mini-invasive pour réaliser une recanalisation antérograde avec stenting (C,D).   L’étude RADIANCY   L’étude prospective multicentrique européenne RADIANCY a évalué le système S.M.A.R.T. RADIANZ™ dans le traitement des lésions iliaques et fémoropoplitées par voie radiale. La cohorte principale incluait 129 patients claudicants ou en douleur de repos. Les lésions ciblaient principalement les artères iliaques communes, iliaques externes et fémorales superficielles. Le taux de succès technique atteignait 99 %, sans complication majeure au point de ponction. Plus des trois quarts des patients ont pu quitter l’hôpital le jour même, une proportion variable selon les contraintes logistiques et géographiques de chaque centre.   Conclusion   Longtemps considérée comme anecdotique, la voie radiale pour les angioplasties des membres inférieurs est aujourd’hui une alternative crédible à la voie fémorale dans des cas bien sélectionnés. L’émergence de dispositifs dédiés, l’expérience croissante des opérateurs et les résultats positifs d’études comme RADIANCY justifient son intégration progressive dans l’arsenal thérapeutique des interventions périphériques.