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Chirurgie

27 mar 2012

Quand opérer une anomalie de naissance coronaire ?

P. AUBRY, J.-M. JULIARD pour le groupe ANOCOR, Groupe Hospitalier Bichat-Claude Bernard, Paris

Les anomalies de connexion proximale des artères coronaires (ANOCOR) ou anomalies de naissance coronaire sont rares avec une prévalence angiographique de 5/1 000 coronarographies et tomographiques de 13/1 000 scanners cardiaques. Cependant, le nombre important d’examens réalisés chaque année en France explique que les cardiologues sont confrontés assez régulièrement à une ANOCOR en dehors de celles associées à une cardiopathie congénitale structurale. Les nombreuses formes anatomiques décrites, le pronostic parfois imprécis et le peu de données sur le suivi des ANOCOR corrigées ou non, expliquent les difficultés rencontrées dans la prise en charge de certaines de ces anomalies.

Il existe des situations claires où une attitude interventionniste ou non peut être assez rapidement décidée par un classement binaire entre ANOCOR à haut ou faible risque. Les recommandations nord-américaines de 2008 sont assez directives malgré très peu de données contrôlées. On peut regretter que les dernières recommandations européennes de 2010 aient fait l’impasse sur le sujet. Les morts subites ou les dysfonctions myocardiques sévères associées à certaines ANOCOR imposent de réaliser une évaluation des risques à partir de certaines caractéristiques (tableau).   La classification usuelle avec un trajet interartériel, c’est-à-dire entre l’aorte et l’artère pulmonaire, identifié comme à haut risque, mérite d’être revisitée avec l’apport incontournable de l’imagerie en coupe et de certaines techniques invasives comme l’échographie endocoronaire. Il semble que l’hypoperfusion myocardique brutale et majeure responsable certainement de la majorité des morts subites observées, soit davantage liée au trajet initial intramural dans la paroi aortique de l’ANOCOR qu’à sa proximité souvent relative avec l’artère pulmonaire. Les ANOCOR avec un trajet préaortique et intramural doivent donc être les formes anatomiques considérées comme à haut risque, formes que l’on rencontre très souvent avec l’artère coronaire droite, parfois avec le tronc commun ou l’artère interventriculaire antérieure, mais jamais avec l’artère circonflexe. L’âge est un élément déterminant pour les indications chirurgicales des connexions aortiques anormales car les accidents cardiaques graves deviennent exceptionnels après l’âge de 50 ans. La reconstruction d’un double circuit coronaire artériel est en revanche recommandée, quel que soit l’âge, pour les connexions avec l’artère pulmonaire pour corriger l’hypoperfusion myocardique chronique. Il reste cependant de nombreuses situations où la décision à prendre est difficile comme une forme anatomique à haut risque découverte parfois de façon fortuite avant l’âge de 50 ans. Le peu de données factuelles et une chirurgie reconstructrice réputée délicate expliquent la divergence entre les pratiques actuelles assez peu interventionnistes et certaines recommandations. Lorsqu’une correction d’ANOCOR est envisagée, la prise en charge dans un centre spécialisé pourrait se discuter pour tenter d’homogénéiser les pratiques. De larges registres observationnels multicentriques devraient permettre une meilleure connaissance de l’impact d’une correction chirurgicale ou non sur l’histoire naturelle de ces anomalies. Le registre ANOCOR, conduit actuellement sous l’égide de la Société Française de Cardiologie (www.sfcardio.fr) par le GACI, est l’un d’entre eux.

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