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Diabéto-Cardio

Publié le 20 déc 2022Lecture 2 min

Diabète de type 1 : le pronostic après un premier infarctus du myocarde dépend fortement de la fonction rénale

Patrice DARMON, Marseille

Les patients vivant avec un diabète de type 1 (DT1) ont un risque accru de maladie cardiovasculaire, avec des lésions athéromateuses plus précoces, plus diffuses et plus sévères que chez les individus non diabétiques. En dépit des progrès constants de la prise en charge des patients DT1 tout au long de ces dernières décennies, la mortalité d’origine coronarienne reste chez eux supérieure à celle observée en population générale. Il est également bien démontré que le pronostic de ces patients après un premier infarctus du myocarde (IDM) est plus défavorable que celui des non diabétiques, mais on connaît mal les facteurs associés à un mauvais pronostic après un premier IDM dans le DT1. C’est l’objet de l’étude observationnelle menée par Smidtslund et coll. à partir de la cohorte prospective finlandaise FinnDiane.

Parmi les 4 217 patients DT1 sans antécédents d’IDM ou de geste de revascularisation coronaire inclus entre 1995 et 2011, 253 (6,0 %) ont présenté un premier IDM entre leur première visite dans l’étude et décembre 2012 (âge moyen 52,4 ans). Au terme d’un suivi médian de 3 ans (intervalle interquartile 0,02-8,45), 187 de ces 253 patients sont décédés (73,9 %), très majoritairement (177 sur 187) en raison d’une cause cardiovasculaire ou liée au diabète. Ces 177 patients étaient plus souvent des hommes, plus souvent porteurs d’une maladie rénale chronique, plus souvent traités par antihypertenseurs et ils avaient des taux de cholestérol total et de triglycérides plus élevés ; par ailleurs, la présentation clinique de leur IDM était différente de celle des autres patients : moins de douleur angineuse, plus de dyspnée, plus de NSTEMI (syndrome coronarien aigu sans élévation du segment ST) , moins de geste de revascularisation à la phase aiguë ou subaiguë. Après ajustements multiples, les facteurs de risque indépendants de décès de cause cardiovasculaire ou lié au diabète sont : – une insuffisance rénale chronique (IRC) : de stade 3, soit un débit de filtration glomérulaire (DFG) entre 30 et 59 mL/min/1,73 m² (HR 3,27 [IC95% 1,76-6,08)] ; de stade 4, soit un DFG entre 15 et 29 mL/min/1,73 m² (HR 3,62 [IC95% 1,69-7,73)] ; ou de stade 5, soit un DFG < 15 mL/min/1,73 m² (HR 4,03 [IC95% 2,24-7,26)] ; – des antécédents de coronaropathie (HR 1,50 [IC95% 1,03-2,20)] ; – un âge plus avancé lors de l’IDM (HR 1,03 [IC95% 1,00-1,05)]. À l’inverse, un geste de revascularisation à la phase aiguë ou subaiguë de l’IDM était associé à une moindre mortalité ultérieure (HR 0,35 [IC95% 0,18-0,72]) et HR 0,39 [IC95% 0,26-0,59)], respectivement). Durant le suivi, 128 patients (50,6 %) ont présenté un ou plusieurs autres événements cardiovasculaires majeurs : une IRC de stade 5 était associée de façon significative à un risque accru de récidive d’IDM (HR 3,27) tandis qu’une IRC de stade 3, 4 ou 5 était corrélée à une majoration du risque d’insuffisance cardiaque (HR 2,27 à 3,76) et de revascularisation coronaire (HR 2,01 à 3,04). Cette étude confirme le très mauvais pronostic après un premier IDM chez les patients vivant avec un DT1, avec des taux de létalité particulièrement élevés pour des individus âgés de 52 ans en moyenne lors de l’épisode aigu (29 % de décès à un mois et 74 % après un suivi médian de 3 ans, soit des chiffres bien plus élevés que ceux rapportés habituellement après un IDM chez le DT1 dans la littérature). Elle illustre également la valeur pronostique majeure d’une altération même modérée de la fonction rénale, à la fois en termes de mortalité et de morbidité cardiovasculaire. Ces résultats soulignent l’importance cruciale que revêt la prévention de la maladie rénale chronique chez les patients vivant avec un DT1, avant comme après un IDM. Publié par Diabétologie Pratique

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