Les bénéfices cardiovasculaires et rénaux des agonistes des récepteurs du GLP-1 persistent chez les greffés rénaux

Le diabète est la première cause d’insuffisance rénale terminale (30 à 50 % des cas). Le meilleur traitement de la défaillance rénale au stade terminal est la transplantation : comparativement à la dialyse, elle permet une meilleure qualité de vie et une diminution de la morbi-mortalité cardiovasculaire — même si celle-ci reste significativement plus élevée que dans la population générale. L’existence d’un diabète préexistant expose à une augmentation du risque de décès, de complications cardiovasculaires, d’infections et de perte du greffon après transplantation rénale ; en outre, 5 à 25 % des patients vont développer un diabète post-transplantation, lui aussi associé à une détérioration du pronostic et à une majoration du risque d’échec de la greffe. La place des agonistes des récepteurs du GLP-1 (AR GLP-1), dont on connaît le caractère cardio- et néphroprotecteur chez les patients vivant avec un diabète de type 2 (DT2), mérite d’être mieux précisée dans le contexte de la greffe rénale. Quelques études d’observation illustrent la persistance des bénéfices métaboliques des AR GLP-1 après une transplantation rénale — que le diabète préexiste ou non à la greffe — alors que d’autres retrouvent un effet favorable de ces molécules sur la morbi-mortalité après une greffe d’organe au sens large. Pour autant, les travaux déjà publiés portent sur de petits effectifs, souvent hétérogènes, et les preuves d’un bénéfice des AR GLP-1 chez les patients vivant avec un DT2 après transplantation rénale sont limitées. Cette étude de cohorte rétrospective utilise les données de la désormais célèbre plateforme TriNetX, réseau international de recherche collaborative. Les auteurs ont identifié les patients âgés de plus de 18 ans ayant bénéficié d’une greffe rénale entre 2006 et 2023 et présentant un DT2 diagnostiqué avant ou au maximum 3 mois après la transplantation, en excluant les patients passés en dialyse ou décédés entre 1 et 3 mois après la greffe. Parmi les 35 488 patients retenus (âge moyen 57,7 ans ; hommes 57,7 %), 3 465 ont utilisé un AR GLP-1 dans les 3 mois suivant la transplantation (9,8 %). Après application d’un score de propension, les auteurs ont pu comparer deux cohortes équilibrées de 3 297 utilisateurs vs non-utilisateurs d’un AR GLP-1. Le critère principal de jugement était la mortalité toutes causes et les critères secondaires étaient deux critères composites, le MACE (AVC, IDM, choc cardiogénique, arrêt cardiaque, décès) et le MAKE (dépendance à la dialyse, débit de filtration glomérulaire estimé < 15 mL/min/1,73 m2, décès). Après un suivi médian de 2,5 ans, les utilisateurs d’AR GLP-1 présentaient un risque plus faible de mortalité totale (2,6 vs 9,0 % ; hazard ratio ajusté 0,39 [IC95% 0,31-0,50]), de MACE (7,0 vs 12,0 % ; HRa 0,66 [IC95% 0,56-0,79]) et de MAKE (12,3 vs 20,3 % ; HRa 0,66 [IC95% 0,58-0,75]). Ces bénéfices étaient retrouvés à l’identique dans tous les sous-groupes préspécifiés, en particulier quels que soient l’âge, le sexe, l’IMC, la fonction rénale, l’HbA1c, les comorbidités ou les traitements (incluant les inhibiteurs de SGLT2) ainsi que dans différentes analyses de sensibilité. Sans surprise, on retrouvait un risque majoré de nausées, de vomissements et de diarrhées sous AR GLP-1 alors que les risques de suicide, d'hypoglycémie, de rétinopathie et de pancréatite n'étaient pas augmentés. Avec les limites inhérentes à sa méthodologie, cette étude montre que chez les patients vivant avec un DT2 ayant bénéficié d’une greffe rénale, l'utilisation des AR GLP-1 est associée à une réduction significative de la mortalité et des événements cardiovasculaires et rénaux majeurs, avec le profil de sécurité attendu. Ses résultats devraient contribuer à augmenter le recours à ces molécules dans cette population à haut risque (seulement 1 patient sur 10 dans l’étude).