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Diabéto-Cardio

26 oct 2021

Chirurgie métabolique et pronostic cardiovasculaire : le match sleeve gastrectomy versus gastric bypass

Patrice DARMON, Marseille

De nombreuses études d’observation ont montré que la chirurgie métabolique permettait de réduire le risque de morbi-mortalité cardiovasculaire en comparaison à une prise en charge médicale traditionnelle chez les patients présentant un diabète de type 2 (DT2) et une obésité. Cependant, ces données proviennent majoritairement du suivi de patients ayant bénéficié d’un gastric bypass (GBP) et l’impact sur le pronostic cardiovasculaire de la sleeve gastrectomy (SG), la procédure chirurgicale la plus populaire aujourd’hui, doit être mieux précisé. C’est l’objet du travail publié par Aminian et coll. à partir des données d’une cohorte de patients suivis à Cleveland.

Cette étude rétrospective porte sur 2 287 patients DT2 avec un IMC ≥ 30 kg/m² ayant bénéficié d’une chirurgie métabolique entre 1998 et 2017 (GPB, n = 1 362, IMC moyen 45,3 kg/m² ; SG, n = 693, IMC moyen 44,7 kg/m²). Les principaux critères d’exclusion étaient l’existence d’un cancer évolutif, d’une insuffisance cardiaque sévère ou d’un antécédent de transplantation. Chaque patient opéré a été apparié selon un score de propension incluant notamment âge, sexe, IMC, recours à l’insuline et complications micro- ou macrovasculaires à 5 patients DT2 ayant bénéficié d’une prise en charge médicale de leur obésité (n = 11 435, IMC moyen 42,6 kg/m²). Le critère primaire de jugement était un critère MACE étendu incluant événements coronariens, événements cérébro-vasculaires, insuffisance cardiaque, fibrillation atriale, maladie rénale chronique et mortalité totale, avec un suivi pouvant aller jusqu’en décembre 2018. Les caractéristiques des patients étaient globalement comparables entre les groupes, à l’exception de différences entre les patients des groupes SG et GBP – âge moyen plus élevé et fréquence accrue des comorbidités cardiovasculaires, respiratoires ou rénales dans le groupe SG ; pourcentage de fumeurs et pourcentage de patients avec IMC ≥ 30 kg/m² plus élevés dans le groupe GBP. À 5 ans, l’incidence du critère primaire de jugement était de 13,7 % (IC95% 11,4-15,9) dans le groupe BPG versus 24,7 % (IC95% 19-30) dans le groupe SG, avec un hazard ratio ajusté de 0,77 (IC95% 0,60-0,98 ; p = 0,04). Au sein des différents items composant le MACE élargi, on ne retrouvait un bénéfice significatif du GBP sur la SG que pour la maladie rénale chronique (2,8 % versus 8,3 % ; HR ajusté 0,47, p = 0,005). L’incidence du MACE étendu était plus faible chez les sujets opérés que chez ceux du groupe « prise en charge médicale » (30,4 % [IC95% 29,4-31,5]) avec un HR ajusté de 0,53 pour le GBP (p < 0,001) et de 0,69 pour la SG (p < 0,001) ; par rapport aux patients du groupe contrôle, les patients post-GBP présentaient un moindre risque de mortalité totale, d’insuffisance cardiaque, d’événements coronariens, d’événements cérébro-vasculaires et de maladie rénale chronique tandis que les patients post-SG avaient un moindre risque de mortalité totale, d’insuffisance cardiaque et de fibrillation atriale. Les deux procédures chirurgicales étaient associées une perte de poids et à une diminution de l’HbA1c plus importantes qu’avec la prise en charge médicale, ainsi qu’à un « allègement » des traitements antihyperglycémiants ou cardioprotecteurs, avec une supériorité du GBP sur la SG sur tous ces aspects ; a contrario, le pourcentage de patients justifiant la réalisation d’une gastroscopie ou d’une reprise chirurgicale abdominale était plus élevé dans le groupe GBP que dans le groupe SG (respectivement 45,8 % vs 35,6 %, p < 0,001 et 10,8 % vs 5,4 %, p = 0,001). En dépit de ses limites méthodologiques, cette étude confirme la supériorité du GBP sur la SG sur le plan pondéral et métabolique chez le patient DT2 obèse et suggère que cette supériorité concerne également le pronostic cardiovasculaire. Ce résultat mérite cependant d’être confirmé par une étude prospective bien conduite. Publié par Diabétologie Pratique

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