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Diabéto-Cardio

20 oct 2020

La lipoprotéine (a) : facteur de risque cardiovasculaire dans le diabète de type 1 ? Réveil d’une oubliée ?

Louis MONNIER, Montpellier

Depuis plusieurs décennies l’élévation de la lipoprotéine (a) [Lp(a)] est associée à une augmentation du risque cardiovasculaire. Un peu délaissée depuis quelques années, la Lp(a) semble susciter un nouvel intérêt depuis que certains médicaments basés sur la technologie des oligonucléotides antisens ciblant l’apoprotéine (a) ont démontré qu’ils pouvaient entraîner une diminution de son taux, avec par-delà l’espoir de réduire le risque cardiovasculaire des sujets ayant un taux augmenté(1).

Dans une étude publiée dans le numéro du mois d’août de Diabetes Care, des investigateurs du Karolinska Institute de Stockholm viennent de rapporter, d’une part, que le risque macrovasculaire et microvasculaire (albuminurie) est augmenté chez les sujets diabétiques de type 1 ayant un taux élevé de Lp(a) et, d’autre part, que le mauvais contrôle glycémique du diabète est associé à une augmentation du taux de la Lp(a). Cette étude a été conduite chez 1 860 patients ayant un diabète de type 1 traités par pompe à insuline (29 % des cas) ou par multi-injections quotidiennes (71 % des cas). Dans cette population, les sujets ont été ultérieurement classés en 4 groupes en fonction de leur taux plasmatique de Lp(a) : très bas (< 10 nmol/l, n = 621) ; bas (de 10 à 30 nmol/l, n = 502) ; intermédiaire (30 à 120 nmol/l, n = 434) et élevé (> 120 nmol/l, n = 303). Les résultats exprimés en rapport de risque relatif (RRR) entre le groupe à taux très élevé de Lp(a) et celui à taux très bas pris pour référence sont les suivants : – augmentation du RRR pour les complications cardiovasculaires : 2,20 (IC95% : 1,37-3,52), p < 0,01 ; – augmentation du RRR pour les maladies coronariennes : 2,42 (IC95% : 1,41-4,15), p < 0,01 ; – augmentation du RRR pour l’albuminurie : 1,87 (IC95% : 1,26-2,78), p < 0,01 ; – augmentation du RRR pour les sténoses aortiques calcifiées : 2,96 (IC95% : 1,53-5,72], p < 0,01. Malheureusement, après ajustement sur l’âge et la consommation de tabac, seules restent significatives les 2 dernières augmentations du RRR : – augmentation du RRR pour l’albuminurie : 1,68 (IC95% : 1,12-2,50), p < 0,05 ; – augmentation du RRR pour les sténoses aortiques calcifiées : 2,03 (IC95% : 1,03-4,03), p < 0,05. Pour étudier l’effet du contrôle glycémique du diabète sur le taux de la Lp(a), les auteurs ont divisé les patients en 3 groupes en fonction de leur taux d’HbA1c : groupe bien contrôlé (HbA1c < 6,9 %) ; groupe intermédiaire (HbA1c entre 6,9 et 8,6 %) et groupe mal contrôlé (HbA1c > 8,7 %). Cette analyse a montré que le taux médian de la Lp(a) augmente avec le mauvais contrôle de l’HbA1c : 17 nmol/l dans le groupe bien contrôlé, 18 nmol/l dans le groupe intermédiaire et 24 nmol/l dans le groupe mal contrôlé, avec une différence significative entre le groupe mal contrôlé et bien contrôlé. Bien qu’il s’agisse d’une étude observationnelle, ce travail apporte quelques résultats intéressants, même si certains d’entre eux sont loin d’emporter la conviction. Cette étude « remet en selle » le rôle de la Lp(a) qui a été un peu oubliée au cours des dernières années. De plus, elle souligne une fois de plus la nécessité de contrôler au mieux tous les facteurs de risque associés au diabète sucré. D’après les auteurs de cette publication, la Lp(a) en fait partie. Dans ces conditions, il est préférable de contrôler son taux plasmatique chez les patients diabétiques, en particulier lorsque leur équilibre glycémique laisse à désirer. Par ailleurs, comme mentionné plus haut, le développement de nouvelles classes thérapeutiques spécifiquement ciblées sur la Lp(a) ne pourrait que faciliter sa normalisation en sachant que les taux sont en général considérés comme normaux quand ils sont inférieurs à une valeur comprise entre 75 nmol/l et 120 nmol/l. Étant donné que certains sont davantage familiarisés avec des résultats exprimés en g/l ou en mg/l, la conversion peut être réalisée grâce à l’équation suivante : 1 g/l = 100 mg/dl = 240 nmol/l(2). Il convient toutefois de souligner que les valeurs données comme seuils supérieurs (entre 75 et 120 nmol/l) sont sujettes à discussion en raison de la distribution asymétrique autour de la médiane qui se situe à 19 nmol/l dans l’étude dont nous rapportons les résultats (figure 1). En conclusion, en raison des incertitudes qui règnent sur le seuil au-dessus duquel elle devient pathogène, la Lp(a) risque de rester encore pendant quelque temps un sujet de débat. Pour revenir à la publication actuelle et si on se réfère aux résultats rapportés, c’est au-delà de 120 nmol/l que le taux de Lp(a) exercerait des effets délétères dans le diabète de type 1. D’après les résultats décrivant la distribution de la Lp(a) (figure 1) ceci reviendrait à la prendre en considération chez environ 15 % des personnes affectées par ce type de diabète. Figure 1. Distribution de la Lp(a) plasmatique chez des patients ayant un diabète de type 1. La médiane est à 19 nmol/l. Le seuil supérieur de la normalité se situe entre 2 valeurs mal définies allant de 75 à 120 nmol/l (zone ombrée de la figure). Littmann K et al. The association of lipoprotein (a) plasma levels with prevalence of cardiovascular disease and metabolic control status in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 2020 ; 43 : 1851-8. Publié par Diabétologie Pratique

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