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Diabéto-Cardio

18 fév 2020

Diabète de type 1 et événements cardiovasculaires : le contrôle glycémique optimal associé à un moindre risque de récidive

Patrice DARMON, Marseille

Plus de vingt-cinq ans après sa publication, la vénérable étude DCCT n’a pas encore livré tous ses secrets. Rappelons brièvement que l’essai princeps et son suivi observationnel (EDIC) ont démontré qu’une période de 6,5 ans de contrôle glycémique intensif permettait de réduire le risque de complications cardiovasculaires à long terme au cours du diabète de type 1, et que l’HbA1c moyenne constituait un facteur de risque majeur et indépendant de survenue d’un premier événement cardiovasculaire – juste derrière l’âge et devant la pression artérielle, les paramètres lipidiques ou le rythme cardiaque.

L’objectif de cette nouvelle analyse était de déterminer le lien entre les principaux facteurs de risque (et notamment l’HbA1c moyenne) et tous les événements cardiovasculaires, incluant les récidives. Au cours d’un suivi médian de 29 ans, les auteurs ont recensé parmi les 1 441 patients de la cohorte DCCT/EDIC, 421 événements cardiovasculaires chez 239 patients (10,6 pour 1 000 patients-année) et 149 « MACE » – IDM, AVC, décès cardiovasculaire – chez 120 patients (3,7 pour 1 000 patients-année). Sans surprise, on retrouve une relation entre ces complications cardiovasculaires et un certain nombre de paramètres modifiables (HbA1c, pression artérielle, lipides, tabac, prescription d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion…) ou non (âge, ancienneté du diabète, antécédents familiaux de coronaropathie), sans influence particulière du sexe. Selon le modèle statistique complexe utilisé, l’âge apparaît comme le facteur de risque le plus fortement associé au risque d’IDM (silencieux ou non), d’AVC et de revascularisation coronaire tandis que l’HbA1c est le facteur le plus fortement associé au risque de décès d’origine cardiovasculaire, d’insuffisance cardiaque congestive et d’angor ; l’HbA1c se situe en deuxième position pour le risque d’IDM symptomatique ou de revascularisation coronaire et en troisième position pour le risque d’AVC, mais elle n’est pas associée au risque d’IDM silencieux (figure). En considérant séparément la survenue d’un premier événement et d’une récidive, l’HbA1c est le facteur de risque modifiable le plus important pour la survenue d’un premier événement cardiovasculaire (HR 1,38 [IC95% 1,21-1,56] pour chaque augmentation de 1 % d’HbA1c) ou d’un premier « MACE » (HR 1,54 [IC95% 1,30-1,82]) mais aussi pour le risque de récidive d’événement cardiovasculaire (incidence ratio 1,28 [IC95% 1,09-1,51]) ou de MACE (incidence ratio 1,89 [IC95% 1,36-2,61]). Figure. Z-scores pour les associations entre les principaux facteurs de risque et les événements cardiovasculaires (Z-score nominalement significatif si > 1,96, soit à l’extérieur du cercle). Toutes ces analyses ne sont qu’exploratoires et les résultats doivent donc être interprétés avec prudence. De plus, à l’origine, les patients présentant une hypertension artérielle ou une hypercholestérolémie ne pouvaient être inclus dans le DCCT, ce qui a pu contribuer à amoindrir le poids relatif de ces facteurs. Toutefois, ils suggèrent l’importance du maintien d’un équilibre glycémique optimal après un premier événement cardiovasculaire chez les patients avec un diabète de type 1, et il s’agit là d’un message important pour tous les cliniciens. Publié par Diabétologie Pratique

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