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Diabéto-Cardio

17 déc 2019

LDL-cholestérol : « lower is better » après un accident vasculaire cérébral aussi

Patrice DARMON, Marseille

En dépit de ce que veulent laisser croire leurs contempteurs les plus zélés, les statines sont les traitements qui ont accumulé le plus de preuves en faveur d’un bénéfice cardiovasculaire. De fait, toutes les recommandations plaident pour leur usage chez les individus à très haut risque cardiovasculaire ou en prévention secondaire.

Cependant, il n’existe pas de consensus quant à la stratégie à proposer à ces sujets : certaines recommandations préconisent la prescription systématique de statines puissantes sans s’attacher à une valeur cible de LDL-cholestérol là où d’autres vont fixer un objectif de réduction (généralement plus de 50 %) et/ou des seuils à atteindre. Dans la situation particulière du post-accident vasculaire cérébral (AVC) ou du post-accident ischémique transitoire (AIT), la littérature est en faveur de la première stratégie : il n’existe en effet que très peu de données pour fixer des valeurs cibles de LDL-cholestérol chez ces patients tandis qu’en 2006, l’étude SPARCL, menée chez des sujets ayant présenté un AVC ou un AIT mais sans atteinte coronaire connue, a montré la supériorité de l’atorvastatine à la dose de 80 mg/jour versus placebo sur le risque de récidive à 5 ans (-16 % et même -33 % en cas de sténose carotidienne). Une analyse post-hoc de SPARCL montrait néanmoins que ce bénéfice était plus marqué chez les patients avec un LDL-cholestérol inférieur à 70 mg/dl que chez ceux avec un LDL-cholestérol inférieur à 100 mg/dl. L’essai Treat Stroke to Target est une étude randomisée franco-coréenne visant à comparer deux cibles de LDL-cholestérol (< 70 mg/l versus 90-110 mg/dl) chez des patients en post-AVC ischémique (moins de 3 mois) ou post-AIT (moins de 15 jours). Tous les sujets inclus devaient avoir une atteinte athéromateuse cérébrovasculaire ou coronaire documentée, et un LDL-cholestérol ≥ 70 mg/dl s’ils étaient déjà traités par statine avant la randomisation ou ≥ 100 mg/dl s’ils ne l’étaient pas. Après la randomisation, les investigateurs pouvaient prescrire tous types et toutes doses de statine – et si nécessaire ajouter d’autres hypolipémiants – pour atteindre la cible de LDL-cholestérol dans chacun des groupes, avec possibilité d’ajustements réguliers. Au total, 2 680 patients ont été inclus dans l’étude (âge moyen 66,7 ans ; hommes 67,6 % ; AVC/AIT 85,8 %/14,2 % ; diabète 22,7 %). Le critère primaire de jugement était un critère composite associant AVC ischémique (ou d’origine indéterminée), IDM, décès cardiovasculaire et angor instable ou AIT imposant une revascularisation en urgence. À l’inclusion, le taux moyen de LDL-cholestérol était de 135 mg/dl dans les deux groupes et 44,7 % des patients étaient déjà traités par statine. L’essai a malheureusement dû être interrompu en raison de problèmes de financement, et le nombre d’événements recensés au moment de l’arrêt était inférieur à celui attendu (277 contre 385). Au terme d’un suivi médian de 3,5 ans, le taux moyen de LDL-cholestérol était de 65 mg/dl dans le groupe traité de façon intensive et de 96 mg/dl dans le groupe traité de façon plus conventionnelle ; 65,9 % des patients du groupe ‘traitement intensif’ recevaient une statine seule contre 94,0 % dans le groupe ‘traitement conventionnel’, alors que le pourcentage de sujets traités par ézétimibe était respectivement de 33,8 % et 5,8 %. Le pourcentage d’arrêt de traitement était important et comparable dans les deux groupes (autour de 30 %). Le critère primaire est survenu chez 121 des 1340 sujets du groupe ‘traitement intensif’ contre 156 des 1340 sujets du groupe ‘traitement conventionnel’ (8,5 % versus 10,9 % ; hazard ratio ajusté 0,78 [IC95% 0,61-0,98], p = 0,04). Le déséquilibre de cas concernait les décès cardiovasculaires, les AVC ischémiques (ou d’origine indéterminée) et les IDM. Ce bénéfice semblait plus important chez les diabétiques (-40 %) que chez les non-diabétiques (-15 %) mais le caractère secondaire de cette analyse et le manque de puissance de l’essai limite la portée des conclusions sur ce point. Aucune différence n’a pu être retrouvée concernant le principal critère secondaire de jugement (IDM ou revascularisation coronaire en urgence), ce qui empêchait, compte tenu du plan statistique choisi, de tester d’éventuelles différences entre les autres critères secondaires. La tolérance était bonne mais on retrouvait un déséquilibre de cas d’hémorragies cérébrales (18 cas versus 13) et de diabètes de novo (103 versus 82), n’atteignant pas toutefois la signification statistique. Rappelons que dans SPARCL, il existait, sous atorvastatine à fortes doses, une augmentation non significative des hémorragies cérébrales et une majoration de 30 % des nouveaux cas de diabète. En dépit de son manque de puissance et de son interruption prématurée, cet essai pourrait conduire à modifier les recommandations dans le le post-AVC ou le post-AIT en montrant pour la première fois le bénéfice à obtenir une valeur cible de LDL-cholestérol inférieure à 70 mg/dl plutôt qu’entre 90 et 110 mg/dl dans cette situation. Publié par Diabétologie Pratique

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