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Diabéto-Cardio

08 oct 2019

Comorbidité du diabète, l’insuffisance cardiaque menace davantage les femmes que les hommes

Jean-Louis SCHLIENGER, Strasbourg

L’insuffisance cardiaque (IC) est une comorbidité fréquente au cours du diabète. Elle s’est hissée à la deuxième place des affections cardiovasculaires derrière l’HTA et devant l’infarctus du myocarde ou l’AVC. Sa prévalence est de 12 à 57 % chez les sujets diabétiques alors que celle du DT2 est de 4,4 à 28 % chez les insuffisants cardiaques. Ses conditions de survenue sont encore assez mal connues et de nombreuses questions restent en suspens dont celle ayant trait au niveau de risque d’IC selon le genre. Le risque est-il plus marqué chez les femmes que chez les hommes comme c’est le cas pour les affections coronariennes, les AVC, le cancer ou la démence ?

C’est à cette question que les auteurs ont voulu répondre au moyen d’une métaanalyse et revue systématique regroupant des études de population mixte afin d’éviter les biais de sélection. Les 2 études concernant le diabète de type 1 incluaient près de 3 millions de sujets ayant présenté 95 129 manifestations d’insuffisance cardiaque. Les 13 études concernant le DT2 reprenaient les données de 47 cohortes avec près de 12 millions de sujets et 249 560 événements. Dans le DT1 le risque relatif (RR) d’insuffisance cardiaque est de 5,15 chez les femmes et de 3,47 chez les hommes avec un ratio de sur-risque (RRR) de 1,47 (p = 0,003) en faveur des femmes. Dans le DT2, le RR est de 1,95 chez les femmes et de 1,74 chez les hommes avec un RRR de 1,09 (p < 0,001). Les analyses en sous-groupe ne montrent pas d’effet régional ou temporel, de la date de constatation du diabète, du critère de jugement principal de l’étude ou de la méthodologie des études. Après un ajustement multivarié le RRR femmes/hommes est de 1,17 (p = 0,02) et de 1,19 (p = 0,005) après ajustement sur l’âge. Il existe cependant une grande hétérogénéité entre les études qui ne permet pas d’écarter un effet dû au hasard. Cette métaanalyse d’envergure ne portant que sur des études ayant exploré à la fois des diabétiques des 2 sexes montre que dans le DT1 comme dans le DT2 le risque d’insuffisance cardiaque est plus élevé chez les femmes que chez les hommes : 47 % dans le DT1 et 9 % dans le DT2. Ces résultats sont cohérents avec ceux d’études préalables ayant dénoncé l’existence d’un sur-risque des complications diabétiques chez les femmes. Plusieurs hypothèses peuvent expliquer le sur-risque d’IC chez les femmes diabétiques. La première est que l’IC est la conséquence d’une pathologie cardiovasculaire dont il a été montré qu’elle est plus fréquente chez les femmes mais plus souvent méconnue et traitée plus tardivement que chez les hommes. L’existence d’un équilibre glycémique plus médiocre chez les femmes pourrait favoriser le développement d’une cardiomyopathie métabolique. Une méconnaissance du diabète plus fréquente que chez les hommes a également été invoquée. Enfin, on ne peut totalement exclure que la différence liée au genre est la conséquence d’un artéfact mathématique dû au fait que le risque absolu d’IC est relativement plus faible chez les femmes que chez les hommes dans la population générale, cette différence persistant lors du diabète. La raison de la différence du RR selon le genre observée dans le DT1 et le DT2 n’est pas connue mais pourrait résulter d’un déséquilibre de la relation diabète/maladies cardiovasculaires lié au sexe. De fait, il existe une différence du RRR femme/homme plus marquée pour les pathologies cardiovasculaires incidentes dans le DT1 que dans le DT2. Toutefois, les résultats concernant le DT1 ne reposent que sur 2 études. Cette métaanalyse a, bien sûr, des limites en dépit de son ampleur. Elle ne comprend que des études portant sur les 2 sexes et est fondée sur des études hétérogènes. Des facteurs de confusion non explorés ne peuvent être écartés. De plus, le risque de mortalité prématurée n’a pas fait l’objet d’un ajustement alors qu’il est plus élevé chez les hommes que chez les femmes diabétiques avec pour conséquence implicite de ne pas laisser aux hommes le temps d’exprimer une IC. En conclusion, l’excès de risque d’IC est plus élevé chez les femmes que chez les hommes diabétiques. Ce constat n’est pas anecdotique et justifie l’élaboration d’une stratégie intensive de prévention et de traitement aussi bien chez les femmes que chez les hommes. La cause du sur-risque d’IC chez les femmes reste à élucider. Publié par Diabétologie Pratique

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