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Diabéto-Cardio

19 fév 2019

Le score calcique prédit la survenue d’événements coronariens chez les diabétiques de type 1

Patrice DARMON, Marseille

Le score calcique coronaire (CAC) prédit le risque de survenue d’événements coronariens chez les patients asymptomatiques dans la population générale ainsi que chez les diabétiques de type 2. Le CAC est obtenu à partir d’un scanner cardiaque non injecté, avec une acquisition limitée à la zone du myocarde, exposant à une faible irradiation. La présence de calcifications coronaires épicardiques est quantifiée de façon semi-automatique par un logiciel développé par Agatston prenant en compte chaque lésion de plus de 1 mm2 avec une densité Hounsfield supérieure à 130 UH. Le CAC est issu de la multiplication de la surface des calcifications par la densité de la plaque. De nombreuses recommandations internationales stipulent désormais que cet examen peut être utilisé pour aider à la stratification du risque chez les sujets à risque intermédiaire. Cependant, la valeur prédictive du CAC chez les patients diabétiques de type 1 (DT1) reste mal connue.

L’étude publiée par Guo et coll. dans Diabetologia à partir de données issues de la Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complication Study est la première à évaluer la valeur prédictive du CAC chez des patients DT1 avec un diabète ancien. La cohorte de Pittsburgh se compose de 658 individus présentant un DT1 diagnostiqué avant l’âge de 17 ans, suivis pendant 25 ans en moyenne. Parmi eux, 292 patients sans antécédent de maladie coronaire ont bénéficié d’un scanner cardiaque permettant le calcul du score d’Agatston, mais également une évaluation alternative du CAC par la mesure du volume des calcifications. Au sein de ce sous-groupe, 181 patients (62 %) ont eu un second scanner 4 à 8 ans après le premier sans qu’un événement coronarien ne soit survenu entre les deux examens. À l’inclusion, l’âge moyen des patients était de 39,4 ans, avec une ancienneté du diabète de 29,5 ans. Au terme d’un suivi moyen de 10,7 ans, 76 sujets ont présenté un premier événement coronarien (IDM fatal ou non, angor, sténose coronaire supérieure à 50 %, revascularisation, modifications ischémiques sur l’ECG). Les patients porteurs de calcifications coronaires étaient plus souvent fumeurs, avaient un diabète plus ancien et une excrétion urinaire d’albumine plus élevée que ceux présentant un score d’Agatston nul. Comparativement à ce groupe de référence, et après ajustement sur les principaux facteurs de risque, les sujets présentant des calcifications coronaires avaient un excès de risque d’événement coronarien : score d’Agatston entre 1 et 99 : HR 3,1 (IC95% : 1,6-6,1) ; entre 100 et 399 : HR 4,4 (IC95% : 2,0-9,5) ; au-delà de 400 : HR 4,8 (IC95% : 1,9-12,0). Les patients présentant un score d’Agatston ≥ 100 présentaient un sur-risque d’événement coronarien comparativement à ceux dont le score était < 100 (HR : 2,3 ; IC95% : 1,3-4,1). Des résultats similaires étaient retrouvés en considérant le volume des calcifications mesuré par une méthode alternative. Malgré le faible nombre d’événements recensés (n = 28), une relation comparable était observée entre score d’Agatston et incidence des IDM : CAC 1-99 : HR 3,2 (IC95% : 1,01-10,2) ; 100-399 : HR 3,9 (IC95% : 0,99-15,4) ; ≥ 400 : HR 5,6 (IC95% : 1,3-23,4). De manière intéressante, une corrélation inverse a pu être mise en évidence entre la densité des calcifications et la survenue d’un nouvel événement coronarien chez les sujets présentant un volume des calcifications ≥ 100 (HR 0,3 ; IC95% : 0,1-0,9), corrélation que l’on peut expliquer par la plus grande stabilité des plaques très calcifiées. Dans le sous-groupe de patients ayant bénéficié de deux mesures, la progression annuelle du CAC était corrélée au risque de survenue d’un nouvel événement coronarien après ajustement sur le CAC initial ; les sujets présentant une progression annuelle dépassant la valeur médiane avaient un sur-risque significatif d’événement coronarien comparativement aux autres (HR 3,2 ; IC95% : 1,2-8,5). L’ajout du CAC à un modèle incluant les facteurs de risque traditionnels (sexe, ancienneté du diabète, tabagisme, indice de masse corporelle, HbA1c, HDL-C et non HDL-C, excrétion urinaire d’albumine, hypertension artérielle, traitement par statine) améliorait significativement la valeur prédictive de ce modèle quant au risque de survenue d’un événement coronarien dans la population de l’étude. Malgré un effectif limité rendant hasardeuse toute généralisation des résultats, cette étude montre que le CAC, sa progression dans le temps, mais également la densité des calcifications, peuvent prédire le risque d’événement coronarien chez des DT1 en prévention primaire. Cet examen pourrait donc être utilisé chez ces patients pour stratifier leur risque cardiovasculaire, et ainsi moduler l’intensité de la prise en charge des facteurs de risque traditionnels et/ou orienter certains sujets vers le dépistage d’une ischémie myocardique silencieuse. "Publié par Diabétologie Pratique"

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