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Diabéto-Cardio

03 sep 2018

Hypoglycémies sévères et morbi-mortalité cardiovasculaire : TECOS rebat les cartes

Patrice DARMON, Marseille

De nombreuses études observationnelles et interventionnelles ont montré une association entre hypoglycémies sévères et mortalité totale et/ou cardiovasculaire au cours du diabète de type 2, ce qui a conduit de nombreuses sociétés savantes, sans doute de façon hâtive, à rehausser la valeur cible de l'HbA1c pour les patients en prévention cardiovasculaire secondaire. Pour autant, en dépit d'hypothèses mécanistiques séduisantes (notamment l'effet arythmogène des hypoglycémies), il n'existe pas à ce jour de démonstration formelle de la causalité de ce lien, qui pourrait seulement être le témoin d'une vulnérabilité sous-jacente exposant à la fois aux hypoglycémies sévères et aux événements cardiovasculaires majeurs.

Une nouvelle analyse post-hoc de l'étude TECOS (pour rappel, l'étude randomisée contrôlée ayant démontré la sécurité cardiovasculaire de la sitagliptine chez 14 671 patients diabétiques de type 2 en prévention secondaire) vient apporter de nouveaux éléments au débat — toujours vif — sur les "hypoglycémies tueuses". Durant les 3 ans de l'étude, 303 patients ont présenté au moins une hypoglycémie sévère (160 dans le groupe sitagliptine et 143 dans le groupe placebo (hazard ratio : 1,12 ; IC95% : 0,89-1,40, p = 0,33). Les patients ayant présenté au moins une hypoglycémie sévère étaient plus âgés et plus souvent des femmes, avaient un diabète plus ancien, avaient un IMC et un débit de filtration glomérulaire plus bas, avaient plus souvent une micro- ou une macroalbuminurie, et étaient plus souvent traités par insuline, diurétiques, statines et antiagrégants comparativement aux patients n'ayant pas présenté d'hypoglycémie sévère. Parmi les 303 patients ayant présenté une hypoglycémie sévère, 68 (22,4 %) ont également présenté un événement du critère composite utilisé comme critère de jugement primaire dans l'étude TECOS (décès d'origine cardiovasculaire, IDM non fatal, AVC non fatal, hospitalisation pour angor instable) ou une hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Ces 68 sujets étaient plus âgés, avaient un IMC plus élevé, un débit de filtration glomérulaire plus bas, avaient plus souvent des antécédents d'IDM et d'insuffisance cardiaque et étaient plus souvent traités par insuline, diurétiques, bêtabloquants et statines comparativement aux 235 autres. Chez 34 patients, l'événement cardiovasculaire est survenu après l'épisode d'hypoglycémie sévère, alors qu'une chronologie inverse était observée chez 38 patients ; 7 patients ont présenté une hypoglycémie sévère avant et après un événement cardiovasculaire majeur, et 3 patients ont été victimes d'une hypoglycémie sévère et d'un événement cardiovasculaire majeur le même jour. En analyse multivariée incluant l'ensemble des facteurs confondants potentiels, la survenue d'un épisode d'hypoglycémie sévère ne prédisait pas la survenue ultérieure d'un événement cardiovasculaire majeur (critère de jugement composite ou critères pris individuellement). À l'inverse, toujours après ajustements multiples, la survenue d'un événement cardiovasculaire majeur ou d'une hospitalisation pour angor instable était associée de façon significative à la survenue ultérieure d'une hypoglycémie sévère (HR : 1,96 ; IC95% : 1,29-2,98 ; p = 0,001), et il en était de même pour l'IDM non fatal (HR : 2,31 ; IC95% : 1,39-3,82 ; p = 0,001), l'AVC non fatal (HR : 2,07 ; IC95% : 1,01-4,23 ; p = 0,046) et l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque (HR : 2,26 ; IC95% : 1,28-3,99 ; p = 0,005). Bien qu'ils doivent être interprétés avec prudence en raison des limites de l'analyse post-hoc, ces résultats ne plaident pas pour l'hypothèse des "hypoglycémies tueuses" mais plutôt pour celle d'un phénotype de vulnérabilité expliquant à la fois la survenue accrue d'hypoglycémies sévères et d'événements cardiovasculaires majeurs, comme cela est d'ores et déjà illustré par plusieurs grandes études d'observation. "Publié par Diabétologie Pratique"

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