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Histoires légales

05 oct 2021

Techniques innovantes, techniques obsolètes

Laurent CASBAS, Expert près la Cour d'Appel de Toulouse – Chirurgien vasculaire, Centre de chirurgie thoracique, vasculaire et endocrinien, Clinique Rive Gauche, Toulouse

Comme dans toutes les spécialités médicales, la pratique des interventions endovasculaires impose de bien choisir la technique la plus adaptée à la pathologie présentée par le patient. Il s’agit d’un élément essentiel de la bonne pratique et de la qualité des soins. Le choix de la technique peut également être déterminant dans un dossier faisant l’objet d’une expertise médicolégale.
Les techniques médicales sont toujours en pleine évolution, en particulier en ce qui concerne les techniques endovasculaires. Il y a en permanence des techniques de référence, d’autres en développement, d’autres qui deviennent obsolètes. Il convient de faire le bon choix.

Ce choix doit être justifié tant d’un point de vue médical que légal, en respectant les indications, les recommandations des différents sociétés savantes et consensus, et le cadre légal. Le code de déontologie médicale par ses articles donne ce cadre. Ce code s’applique sur le plan ordinal et aussi sur le plan juridique général, puisqu’il est intégralement repris dans le code de santé publique. Quel est donc ce cadre ? Article R.4127-8 Dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance. Il doit sans négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins. Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles. Article R.4127-11 Tout médecin doit entretenir et perfectionner ses connaissances ; il doit prendre toutes dispositions nécessaires pour participer à des actions de formation continue. Tout médecin participe à l’évaluation des pratiques médicales. Article R.4127-14 Les médecins ne doivent pas divulguer dans les milieux médicaux un procédé nouveau de diagnostic ou de traitement insuffisamment éprouvé sans accompagner leur communication des réserves qui s’imposent. Ils ne doivent pas faire une telle divulgation dans le public non médical. Article R.4127-32 Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu à l’aide de tiers compétents. Article R.4127-39 Les médecins ne peuvent proposer aux malades ou à leur entourage comme salutaire ou sans danger un remède ou un procédé illusoire ou insuffisamment éprouvé. (…) Article R.4127-40 Le médecin doit s’interdire, dans les investigations et interventions qu’il pratique comme dans les thérapeutiques qu’il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié. Innovation et cadre légal Il convient donc de tenir compte de tout ce cadre légal. La plupart du temps, il est facile de choisir la bonne indication à une technique. Mais, en permanence de nouvelles options sont proposées, comment se lancer dans une technique innovante, sans mettre en danger les patients, sans se mettre en danger sur le plan légal, surtout en ces temps de remise en cause du savoir scientifique et des milieux académiques. La crainte médicolégale ne doit pas, en revanche, être un frein à l’innovation et cependant il faut rester dans les limites de la loi. S’il s’agit d’une innovation importante, il est indispensable de passer par un protocole de recherche. Si l’on est l’initiateur du projet, le protocole doit être écrit et validé et soumis à l’examen d’un Comité de protection des personnes (CPP). S’il l’on est investigateur, le protocole doit être impérativement présenté aux patients potentiellement enrôlables, en insistant bien sur le bénéfice/risque et en recueillant par écrit leur consentement à intégrer l’étude. Le plus souvent, il peut s’agir non pas d’une innovation radicale mais, par exemple, d’une nouvelle indication ou d’une extension d’indication — comme l’angioplastie stenting de la bifurcation fémorale ou la pose d’endoprothèse couverte pour un anévrisme poplité —, ou d’une modification de la pratique, comme l’angioplastie des membres inférieurs en unité de chirurgie ambulatoire. Là, il conviendra de s’appuyer sur des publications, des présentations en congrès, sur l’expérience d’autres centres pour justifier l’attitude et la technique choisie par rapport à une stratégie plus conventionnelle. Comme toujours, que l’on soit en position de praticien ou en position d’expert, ce n’est pas l’avis personnel qui compte, mais un avis motivé, reposant sur une caution scientifique solide. Utiliser une technique ancienne ? À l’inverse de l’utilisation d’une technique trop innovante, une technique obsolète peut être utilisée. Les techniques endovasculaires sont mises en avant pour leur caractère moins invasif par rapport à la chirurgie conventionnelle à ciel ouvert. Par exemple, la chirurgie abdominale ouverte pour une lésion anévrismale ou occlusive a nettement diminué au profit de l’EVAR ou de l’angioplastie/recanalisation. Il existe des conférences de consensus qui précisent les indications des différentes techniques (TASC, par exemple). Le choix d’une technique plus invasive et donc porteuse de plus de complications pourra être reproché en plus des dommages motivant le recours médicolégal. L’évolution permanente des techniques impose aux experts d’être toujours au fait des évolutions et d’apprécier leur caractère adapté ou non à la pathologie du patient traité.

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