Cas clinique 1 : Question ? Quand le run-off manque…?

Il a déjà eu de multiples procédures de revascularisation de ce membre inférieur ayant débouché il y a 18 mois en une dépose d’un pontage fémoro-poplité sous-articulaire prothétique pour sepsis sévère et rupture septique de l’anastomose distale. Un sauvetage de membre avec reconstruction en allogreffe artérielle fémoro-poplitée sous-articulaire en position anatomique avait alors été réalisé en l’absence de matériel veineux autologue. Les suites avaient été simples : sous antibiothérapie adaptée pendant avec disparition des signes d’ischémie critique et reprise de la déambulation. Les contrôles Doppler étaient alors satisfaisants avec un pontage sans anomalie particulière, mise à part une sténose non significative de la poplitée basse en aval de l’anastomose distale. Après quelques semaines, les douleurs nocturnes sont réapparues. Un nouvel échoDoppler a retrouvé un pontage perméable sans anomalie sur son trajet mais avec une diminution des vitesses de circulation. En aval du pontage, on a noté une aggravation de l’artériopathie jambière avec uniquement une seule artère fibulaire grêle visualisée et une réinjection distale pédieuse de mauvaise qualité. Les pressions d’orteils étaient alors diminuées (0,12 contre 0,4 actuellement). Un angioscanner a confirmé le caractère uniquement distal des lésions (figure 1). Une artériographie en cross over sous anesthésie locale a été réalisée. Aucune anomalie n’a été retrouvée sur le trajet du pontage. L’anastomose distale (figure 2) se drainait uniquement dans le tronc tibio-péronier (TTP) qui lui-même donnait un moignon d’artère fibulaire et tibiale postérieure qui s’épuisait sans reprise distale. Il existait une occlusion de l’origine de l’artère tibiale antérieure (TA) qui après sa reprise cheminait jusqu’au pied.. Figure 1. Angioscanner montrant l’absence d’anomalie sur la chambre anastomotique distale. Le pontage se draine dans un moignon de TTP. Il existe une TA dont la perméabilité est difficile à déterminer vue l’importance des calcifications. Figure 2. Artériographie de l’anastomose distale du pontage retrouvant le drainage dans le TTP avec une occlusion proximale de l’artère fibulaire et tibiale postérieure en aval perfusant uniquement des collatérales. Occlusion proximale de l’artère tibiale antérieur avec une reprise de bonne qualité après le passage transmembranaire. Au vu des données du scanner et de l’artériographie, quelle prise en charge proposeriez-vous chez ce patient en récidive d’ischémie critique ? Lire article "Réponse" du Cas clinique 1