Techniques non spécifiques On peut le comparer à un profil de ballon non compliant (NC) de même taille. La première étape consiste donc à amener un ballon NC d’au moins 2,5 mm sur la lésion. Si l’opérateur n’y arrive pas, il faudra s’orienter vers une autre technique et ne pas déstériliser ce ballon onéreux. ⊳ En premier lieu, il faut choisir une sonde porteuse amenant le plus de support, privilégier les EBU/XB en montant 3,5, 3,75, 4,0 voire 4,5 dans les aortes dilatées. Pour les coronaires droites, mettre en place une AL, AR2, ALR 1-2 ou 3D right. ⊳ Monter en calibre en passant en 7 F augmente également le support et peut éventuellement permettre des ancrages (anchoring) avec un autre guide et un autre ballon dans une branche de division. ⊳ L’utilisation de 3 guides permet également d’améliorer l’ancrage de la sonde et peut « centrer » le ballon dans la coronaire améliorant le franchissement notamment dans les stents déjà implantés en amont. ⊳ L’utilisation d’un guide Extrasupport type Wiggle (ou autre) peut être une solution même s’il faut être très vigilant dans les lésions massivement calcifiées afin de ne pas créer une perforation distale. ⊳ Attaquer par des ballons de très petite taille type Ikazuchi™ 1,0 x 6 mm (Cordis) ou encore le ballon SIS Medical 0,85 x 10 mm et monter progressivement en taille en utilisant des inflations haute pression (au moins 20 bars). ⊳ Si le ballon 1,0 ne passe pas, on peut utiliser le ASAHI Tornus 2.1 F (Vascular Perspectives). ⊳ En cas d’échec de ces différentes techniques, on peut alors sortir un cathéter d’extension. En utilisant toutes ces techniques, il est rare de ne pas arriver à nos fins et de ne pas délivrer le ballon. Techniques spécifiques Il existe quelques spécificités à la technique. ⊳ Il faut purger parfaitement le ballon avec une seringue d’iode de 5 cc et amorcer l’inflateur à plusieurs reprises pour qu’il n’y ait aucune bulle dans le ballon. En cas de présence de bulles, le ballon se mettra en échec. ⊳ Il faut choisir un ballon de la taille du vaisseau en 1/1, le mettre en place sur la lésion et démarrer une inflation à 4 atm ; une fois la série réalisée, il est conseillé de monter l’inflation à 6 atm. ⊳ Pour les lésions du tronc commun, certaines équipes utilisent des séries d’inflations plus courtes de 5 impulsions pour permettre de limiter la durée d’inflation même si dans notre expérience une série de 10 impulsions est plutôt bien tolérée. ⊳ En cas de lésions circonférentielles calcifiées, une série de 10 impulsions peut suffire à faire céder la lésion. Pour les lésions plus excentrées ou dans les stents sous-déployés, il faudra plusieurs séries de 10 impulsions. Dans les aortes très tortueuses, en raison d’un shaft de ballon assez rigide, il faut monter le ballon prudemment et lentement pour éviter une rupture de shaft. A savoir : Deux cas cliniques récents ont décrit pour le premier une fibrillation ventriculaire (FV) déclenchée par la thérapie sur une impulsion responsable d’extrasystoles ventriculaires avec un rapport R/T court et passage en FV – se pose la question d’une synchronisation des impulsions à l’ECG –, et pour le second, une perforation coronaire sur rupture. Il est également à noter que l’utilisation du ShockWave intrastent est hors AMM, même si en cas de stent non déployé son intérêt est certain. Une étude récente présentée à l’EuroPCR a montré une altération du polymère variable selon la marque de stents apparaissant à partir de 50 impulsions (photo). Cela questionne sur le traitement à appliquer une fois le sous-déploiement levé…   Photo.