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Focus-ShockWave

30 déc 2020

Athérectomie rotative et lithotritie intracoronaire séquentielle dans la même procédure - Rotatripsy : drilling and fracking

Benjamin SEGUY, service des maladies coronaires et vasculaires, Urgences et soins intensifs cardiologiques, CHU de Bordeaux

Le paysage du traitement des lésions coronaires calcifiées s’est grandement modifié avec l’apparition de la lithotritie intravasculaire délivrée dans les coronaires à l’aide du système ShockWave.

L’athérectomie rotative par Rotablator™ est la technique de modification du calcium coronaire la plus utilisée. Elle permet la modification du calcium intimal, comme l’imagerie endocoronaire le démontre bien au travers des multiples microdissections intimales créées. Il s’agit de la technique de choix en cas de lésion non franchissable au ballon ou de rupture du ballon, facilitant aussi la délivrance des ballons et stents dans un territoire calcifié. Cependant, elle n’est parfois pas suffisante pour permettre une expansion optimale des ballons et stents, notamment en cas de plaques calciques circonférentielles avec présence massive de calcium au-delà de l’intima. Dans certaines lésions proximales l’usage de « petite fraise » de 1,25 mm de diamètre dans une stratégie de debulking peut être insuffisant pour permettre ensuite à la lésion de céder au ballon. L’approche classique est alors d’utiliser des fraises de taille croissantes pour réaliser une réelle athérectomie et non pas un debulking. Cette approche est néanmoins relativement fastidieuse (changement de fraise sur l’unité motrice, éventuellement de cathéter guide), la délivrance des fraises de gros diamètre est moins aisée et le risque de complications (perforation coronaire, fraise « bloquée ») est sans doute majoré. Le ShockWave par l’application d’onde de chocs est un outil réellement prometteur pour traiter le calcium des plaques non dilatables au ballon. L’imagerie endocoronaire montre un mécanisme d’action différent du Rotablator ™ : la dispersion de l’onde de choc entraîne une fracture des noyaux calciques. Cependant du fait de son profil de franchissement, il peut être difficile à délivrer sur le site de la lésion. Sa longueur (12 mm) et le nombre d’impulsions limité (80) par ballon permettent un traitement relativement focal de lésions coronaires résistantes à la distension au ballon. C’est fréquemment le cas pour les lésions proximales après le passage d’une première fraise de Rotablator™ notamment quand le diamètre de la fraise a été choisi par rapport à une lésion distale. Athérectomie rotative par Rotablator ™ et lithotritie intracoronaire peuvent être combinées pendant la même procédure. Le mot valise « Rotatripsy » est ainsi apparu dans la littérature en août 2019. Au 1er décembre 2020, on trouvait 3 occurrences dans PubMed décrivant cette technique (quelques case series), et aucune étude en cours dans clinicaltrials.gov(1-3). Ces deux techniques complémentaires offrent dans certaines situations une séquence de choix pour lever les lésions calcifiées avec des lésions résistant focalement au ballon après Rotablator™. Nous décrivons ici un cas d’usage séquentiel du Rotablator ™ et du ballon ShockWave. Cas clinique M.B. est un homme de 70 ans présentant un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage ST antérieur compliqué d’insuffisance cardiaque gauche en postopératoire d’une chirurgie vasculaire. La coronarographie diagnostique retrouve une maladie coronarienne tritronculaire calcifiante et sténosante avec notamment une sténose du tronc commun gauche (TCG) et de l’IVA proximale et moyenne sur un lit d’aval grêle. La coronaire droite est dominée. La FFR est mesurée en hyperhémie sur l’IVA distale à 0,58. Le score Syntax est calculé à 66, l’Euroscore à 18 % et le STS à 12,8 %. Malgré la complexité anatomique, il est proposé une revascularisation percutanée par la heart team. La procédure est réalisée par voie radiale avec un cathéter EBU en 7 F afin d’augmenter le support. On commence par une étude IVUS qui va confirmer le caractère extrêmement calcifié des lésions. Il existe des critères de non-distension de l’artère au ballon : arc calcique > 180, épaisseur de calcium > 2 mm, longueur importante de la zone calcifiée, etc. Et le cathéter d’IVUS ne franchit pas la lésion de l’IVA moyenne. Il est donc décidé à l’aide d’un microcathéter ASAHI Corsair® Pro d’échanger le guide de travail pour un rotawire. Une fraise de 1,25 mm est ensuite passée jusqu’en aval de la lésion qui n’avait pu être franchie par le cathéter d’IVUS. On procède ensuite à une prédilatation au ballon NC de la zone traitée par athérectomie. Si le résultat angiographique est acceptable sur l’IVA moyenne, il existe un défaut de distension important sur la zone du TCG et de l’IVA proximale. L’étude IVUS explique tout à fait ce résultat insuffisant : à cet endroit l’artère mesure 3,5 à 4 mm de diamètre et il existe du calcium circonférentiel et d’épaisseur significative qui n’a pu être complètement fragilisé par la fraise de 1,25 mm. On décide d’appliquer un ballon ShockWave de 3,5 mm de diamètre sur le TCG et l’IVA proximale aux endroits où le ballon non compliant n’avait pas permis une distension suffisante. La délivrance du ballon ShockWave est aisée : on réalise de la zone distale vers la zone proximale la délivrance séquentielle des impulsions par série de 10, en gardant les 40 dernières pour le TCG. On réalise ensuite l’angioplastie avec l’implantation d’un stent SYNERGY™ 3,0 x 38 mm sur l’IVA moyenne et SYNERGY MEGATRON ™ 3,5 x 24 mm (Boston Scientific) sur le TCG. Les stents sont postdilatés au ballon NC. Le contrôle final par l’IVUS retrouve une bonne expansion des stents et, de façon très remarquable, une très faible ellipticité. Le temps de procédure aura été de 80 min, le temps de fluoroscopie de 35 min et 120 ml de produit de contraste (photos 1 et 2) auront été injectés. Photo 1. Angiographie coronaire (OAD 20 Caudo 20) avant (A) et après angioplastie (B). Photo 2. IVUS avant (A) et après angioplastie (B) (IVA proximale). Discussion L’utilisation de la Rotatripsy permet de simplifier le traitement des lésions très calcifiées. Le Rotablator™ permet de délivrer le ballon de ShockWave, puis ce dernier permet de traiter de manière focale les lésions n’ayant pas cédé au ballon non compliant ou de traiter les lésions de gros diamètre tel le TCG. On évite ainsi une stratégie d’incrément progressive des fraises ou de postdilatation agressive de la lésion. Le Rotablator™ en traitant les « épines calcaires » évite également des ruptures de ballons. Il pourrait s’agir d’un élément de sécurité à l’usage du ShockWave, une rupture de ballon par délivrance des ondes de choc ayant été associée à un cas de rupture coronaire. Il est possible que les mécanismes d’action des deux techniques soient synergiques sur l’expansion de l’artère (concept du fracking and drilling), mais cela reste à démontrer. Dans notre centre, nous avons à ce jour traité 5 patients par Rotatripsy avec le traitement d’un TCG associé dans 3 cas sur 5. Nous n’avons pas eu de complications à déplorer. Ces deux techniques nous apparaissent donc comme complémentaires bien qu’il existe très peu de données à l’heure actuelle. On peut distinguer deux situations différentes où l’indication de Rotatripsy est assez logique : • L’opérateur a prévu de réaliser un Rotablator™ pour traiter une longue lésion ; après préparation de la lésion par athérectomie, il existe un défaut de distension au ballon : le ShockWave est une alternative à une stratégie d’incrément des fraises. • L’opérateur a prévu de réaliser un ShockWave, mais les ballons ne franchissent pas la lésion, ou la franchissent difficilement ou encore, rompent à pression nominale : l’usage du Rotablator ™ semble alors la seule solution pour déployer le ballon de ShockWave. Dans une revue récente de la littérature(4), un algorithme propose un exemple d’usage séquentiel du Rotablator™ et du ShokcWave (figure). Figure. Algorithme décisionnel pour le traitement des lésions coronaires calcifiées (d’après Sorini et al.(4)).

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