Les anévrismes coronaires géants - Diagnostic, étiologie et prise en charge

À l’ère où l’utilisation du coroscanner est de plus en plus fréquente, ces chiffres sont probablement amenés à changer dans un futur proche.   PRÉSENTATION CLINIQUE ET LOCALISATION   La majorité des patients porteurs d’anévrismes coronaires sont asymptomatiques et cette entité est découverte de manière incidentelle au cours d’une coronarographie. En cas de symptômes, la présentation clinique peut aller d’un simple angor d’effort à une dyspnée d’effort ou au syndrome coronaire aigu (figure 1A et 1C). Dans de très rares cas, un anévrisme coronaire géant peut être diagnostiqué à l’occasion d’une complication mécanique (fistule, compression, insuffisance cardiaque, syndrome cave supérieur ou tamponnade péricardique)(2). Dans le récent registre international CAAR (Coronary Artery Aneurysm Registry) ayant inclus plus de 1 500 patients, la principale localisation des anévrismes était l’artère interventriculaire antérieure dans 48,6 % des cas, suivi de l’artère coronaire droite et de l’artère circonflexe(3). Cependant, il n’est pas rare que les anévrismes coronaires touchent plusieurs vaisseaux coronaires.   ÉTIOLOGIE   Il existe plusieurs causes d’anévrismes coronaires. La plus fréquente demeure l’athérosclérose. La physiopathologie exacte de genèse des anévrismes reste encore méconnue. L’athérosclérose affecte la paroi vasculaire en augmentant sa compliance pouvant être à l’origine d’une dilatation. Néanmoins, la discordance entre la prévalence de l’athérosclérose et celle des anévrismes coronaires suggère la présence d’autres facteurs favorisants dont des facteurs génétiques. Les autres étiologies d’anévrismes sont principalement génétiques, la maladie de Kawasaki, la maladie de Takayasu, les pathologies du tissus conjonctif, les vascularites, certaines infections (VIH, syphilis, maladie de Lyme, mycotique, etc.), les lymphomes cardiaques, les drogues et les traumatismes thoraciques. L’angioplastie coronaire peut également être à l’origine d’anévrismes iatrogènes (endoprothèse coronaire, guides, etc.).   IMAGERIE   Différentes techniques d’imagerie permettent d’explorer les anévrismes coronaires.   La coronarographie C’est le « gold standard » historique qui permet une analyse de l’anatomie, de la taille, forme, structure, nombre et localisation (figure 1B et 1D). Cette technique présente néanmoins une limite importante car elle constitue un luminogramme et ne permet d’explorer que la lumière de l’anévrisme dont la taille réelle peut être bien supérieure à celle visualisée par la simple angiographie.   Le scanner coronaire L’examen de référence pour compléter l’évaluation anatomique précise est le scanner coronaire. Cette technique d’imagerie, ayant atteint sa maturité pour l’exploration coronaire non invasive, permet une meilleure compréhension de l’anatomie de l’anévrisme, la recherche d’un éventuel thrombus ou d’une complication éventuelle (fistule, dissection, perforation, etc.) et les rapports anatomiques aux structures adjacentes (figure 2B, 2C et 2D). Par ailleurs, la taille de l’anévrisme peut parfois être sous-estimée en coronarographie en cas de thrombose partielle de l’anévrisme. Ce paramètre peut être corrigé à l’aide du coroscanner. Les autres techniques d’imagerie D’autres modalités d’imageries peuvent avoir un intérêt en cas de contre-indication au scanner (ex : insuffisance rénale) comme l’IRM cardiaque. L’échographie cardiaque peut être intéressante pour l’analyse des segments coronaires proximaux notamment chez l’enfant en cadre du suivi de la maladie de Kawasaki mais son utilisation reste limitée chez l’adulte.   PRONOSTIC ET COMPLICATIONS   L’évolution d’un anévrisme coronaire est difficile à prédire. Dans de rares cas, la dilatation anévrismale peut être suffisamment importante et être responsable d’une dissection, d’une rupture, d’une thrombose ou d’une tamponnade péricardique. La présence d’un thrombus endoluminal responsable d’une embolisation distale est également possible. En cas d’anévrisme coronaire géant, la compression de structures adjacentes a été décrite. Le pronostic est également lié à la sévérité de la maladie coronaire associée. En effet, la maladie anévrismale serait le témoin d’une forme d’athérosclérose avancée. Dans le registre international et multicentrique CAAR, le taux d’événements cardiovasculaires majeurs à 37 mois était de 31 % avec un taux de décès de 15,3 %(3).   PRISE EN CHARGE   La prise en charge des anévrismes coronaires est complexe et non codifiée en raison du manque de données et de données issues d’essais contrôlés et randomisés. Le traitement devrait être adapté à chaque patient en fonction de l’anatomie et de la présentation clinique initiale. Le traitement médical est habituellement celui de la maladie coronaire sévère et comprend un traitement antiagrégant plaquettaire ainsi qu’une statine. Dans le registre CAAR, 90,2 % des patients étaient sous monothérapie antiagrégante plaquettaire et 64,3 % sous bithérapie. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les bêtabloquants sont largement prescrits. Devant le risque thrombotique important avec embolisation distale, certains auteurs ont proposé un traitement anticoagulant(4). Une analyse comparative au sein du registre CAAR a comparé l’utilisation des anticoagulants en cas d’anévrismes coronaires. À 3 ans, il existait une diminution des événements ischémiques coronaires (8,7 % contre 17,2 % ; p = 0,01) principalement liée à une diminution du risque d’angor instable chez les patients traités par anticoagulants sans surrisque hémorragique (10,3 % contre 6,2 % ; p = 0,08)(5). Plusieurs modalités de traitement invasif ont été proposées. Plusieurs modalités de prise en charge chirurgicale ont été décrites notamment la résection de l’anévrisme, la thrombectomie, la ligature associée à un pontage aortocoronarien. Dans le registre CAAR, parmi les 1 079 patients ayant bénéficié d’une revascularisation, 250 ont bénéficié d’un pontage aortocoronaire. Le traitement interventionnel constitue une thérapeutique largement employée malgré l’absence de preuves issues d’essais contrôlés randomisés. Plusieurs techniques existent en fonction de l’anatomie coronaire et consiste principalement en l’exclusion de l’anévrisme. Le traitement interventionnel historique est l’exclusion de l’anévrisme par un stent couvert en polytétrafluoroéthylène employé habituellement pour les perforations coronaires (figure 3). Une autre technique percutanée est l’utilisation de coils associée ou non à l’implantation d’un stent afin de prévenir la mobilisation de ces derniers. Un exemple d’algorithme de prise en charge est proposé en figure 4.