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15 déc 2018

La stimulation « multipoint » peut-elle améliorer la réponse à la resynchronisation cardiaque ? Le point sur l’étude MORE-CRT MPP

Olivier PIOT, Centre Cardiologique du Nord, Saint-Denis

La resynchronisation est une thérapeutique efficace avec un bénéfice largement démontré en termes fonctionnel et de morbi-mortalité. Il existe cependant comme pour toute thérapeutique (bêtabloquants par exemple) un certain pourcentage (de l’ordre de 30 %) de patients non répondeurs. Dans ce contexte, la stimulation « multipoint » (MPP) ventriculaire gauche est disponible depuis plusieurs années mais son efficacité par rapport à une resynchronisation standard avec un seul site de stimulation ventriculaire gauche (BIV) n’est pas démontrée à grande échelle.

L’étude prospective randomisée internationale contrôlée MORE-CRT MPP (MOre REsponse on Cardiac Resynchronization Therapy with MultiPoint Pacing) financée par la société Abbott est la première étude d’ampleur sur ce sujet important. Elle évalue le bénéfice éventuel de la stimulation MPP chez un groupe spécifique de patients, ceux n’ayant pas répondu à 6 mois à une resynchronisation standard BIV. Premiers résultats Les premiers résultats ont été présentés au congrès de l’EHRA en mars 2018(1) et sont en cours de publication : les 1 921 patients inclus ont été implantés d’un système de resynchronisation avec une sonde ventriculaire gauche quadripolaire mais activée simplement en BIV à l’implantation et suivis 6 mois. La non-réponse à la resynchronisation standard à 6 mois était définie par une réduction de moins de 15 % du volume télésystolique ventriculaire gauche mesuré en échographie et validée par une relecture centralisée. Ces patients jugés non répondeurs sur ce critère (24 % des patients) ont été randomisés soit pour la poursuite de la resynchronisation standard BIV (231 patients), soit pour l’activation de la stimulation multisite MPP (236 patients) avec une nouvelle évaluation 6 mois après. La configuration de stimulation était laissée au choix du médecin prenant en charge le patient. Le critère principal d’efficacité était le pourcentage de nouveaux répondeurs à ce deuxième suivi. Les résultats n’ont pas confirmé que la stimulation multipoint apportait un bénéfice avec l’absence de différence significative sur le taux de nouveaux répondeurs entre le groupe MPP et le groupe BIV (31,8 % contre 33,8 % ; p = 0,72). Dans le groupe de 236 patients randomisés dans le bras MPP, l’analyse post-hoc a montré qu’un sous-groupe de 68 patients avait un taux de conversion de non-répondeurs en répondeurs nettement plus élevé (45,6 % contre 26,2 % ; p = 0,006). La particularité de ce sous-groupe était une programmation de la stimulation MPP avec l’espacement anatomique le plus large (MPP-AS, MPP-anatomical spacing) et des délais de stimulation ventriculaires les plus courts. Phase II : extension de l’étude évaluant la réponse avec la programmation optimale Ce résultat exploratoire déjà observé dans un autre travail(2) a motivé une deuxième phase de l’étude déjà démarrée et qui devrait se terminer en décembre 2019 avec un objectif ambitieux d’inclusion de 5 000 patients. Elle compare la stimulation BIV à la stimulation MPP-AS chez les patients non répondeurs. Les résultats sont attendus en 2022. Ainsi, tous les patients randomisés dans le bras MPP ont un appareil programmé en MPP-AS c’est-à-dire avec un espacement d’au moins 30 mm entre les cathodes VG1 et VG2 (figure 1) et des délais D1 et D2 de 5 ms. Figure 1. Trois sites de stimulation avec la stimulation MPP : le site VD et les cathodes des sites de stimulation gauche 1 (VG1) et 2 (VG2) indiqués sur la sonde quadripolaire avec un espace interélectrode>30 mm. Selon le type d’appareil (stimulateur ou défibrillateur) et le modèle de sondes gauches quadripolaires, plusieurs configurations sont possibles pour respecter cet espacement. En pratique, l’algorithme de test automatique de seuils AutoVectSe- lectTM (figure 2) disponible dans le kit CRT surle programmateur Merlin facilite la programmation de la fonction MPP. Le tableau décrit les combinaisons MPP-AS possibles. En France, 551 patients ont été inclus dans 21 centres à ce jour (278 et 269 inclusions respectivement pour les phases I et II) soit 13 % des inclusions à l’échelle mondiale. La France est un des acteurs majeurs et les centres français continuent à fortement contribuer à cette étude. Cette étude randomisée permettra d’évaluer le bénéfice de la stimulation multipoint sur la réponse à la resynchronisation. Elle pourra ainsi renforcer l’intérêt de l’utilisation des sondes quadripolaires, fabriquées par tous les industriels, dont les avantages pratiques sont déjà bien connus : limiter le risque de stimulation phrénique, assurer une meilleure stabilité tout en favorisant une stimulation basale plus efficace(3), diminuer les complications et le taux de réintervention(4). Figure 2. Sur l’écran du programmateur MerlinTM, deux exemples des écrans spécifiques à la stimulation MPP pour sélectionner les deux vecteurs de stimulation VG avec des tests automatiques (Auto VectSelect Quartet). Selon qu’il s’agisse d’un défibrillateur (CRT-D) ou stimulateur (CRT-P), les possibilités des vecteurs sont différentes compte tenu des possibilités différentes d’anodes. Sur ces exemples, les cases cochées correspondent aux options possibles d’association des vecteurs pour la stimulation MPP avec un écart interélectrode d’au moins 30 mm. L’important est alors la cathode pour chacun des vecteurs qui est toujours indiquée à gauche du vecteur proposé : il faut choisir un vecteur VG dont la cathode sera D1 et un autre vecteur VG dont la cathode sera soit M3 soit P4. En cas d’utilisation de la sonde 1458 QL avec des électrodes plus espacées, il y a une possibilité supplémentaire : choisir un vecteur avec la cathode M2 si l’autre vecteur utilise la cathode P4.

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